Laporan Mutu TW 4 (Okt-Des 2022)

LAPORAN KEGIATAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
TRIWULAN IV BULAN OKTOBER,NOVEMBER DAN DESEMBER 2022
Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang
DAFTAR ISI
Halaman Judul ........................................................................................................................i

Daftar isi ..................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................1
BAB II KEGIATAN KOMITE PMKP.......................................................................................2
BAB III PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU..........................................................................6
1. Indikator Nasional Mutu ......................................................................................6
2. Indikator Prioritas Rumah Sakit ....................................................................15
3. Indikator Mutu Unit.............................................................................................24
4. Indikator Mutu Kontrak.......................................................................................48
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.............................................................51
BAB IV KESIMPULAN..........................................................................................................55
BAB V SARAN.....................................................................................................................56
BAB VI PENUTUP................................................................................................................58
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Visi Rumah Sakit Islam Lumajang adalah “terwujudnya masyarakat sehat jasmani dan
rohani dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien atas ridho Allah SWT” . Untuk
dapat mewujudkan visi Rumah Sakit Islam Lumajang tersebut, maka ditetapkan 3 (tiga) misi
sebagai berikut: Mewujudkan pelayanan dan sarana kesehatan yang berkualitas berpusat pada
pasien dengan mengutamakan Mutu dan Keselamatan pasien, meningkatkan sumber daya
manusia yang Islami, meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang berkesinambungan.
Untuk memberikan pelayanan dengan mengutamakan mutu, keselamatan dan kepuasan
pasien, Rumah Sakit Islam Lumajang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit terkait
untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Lumajang pada
tahun 2020 menetapkan indikator Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Laporan kegiatan mutu PMKP Triwulan IV tahun 2022 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari
bulan Oktober-Desember 2022
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam
Lumajang
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Islam Lumajang melalui pemantauan
68 indikator mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP untuk Triwulan IV
tahun 2022 di tiap-tiap unit / instalasi terkait.
b. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim /
komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1
BAB II
KEGIATAN KOMITE PMKP RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
BULAN OKTOBER-DESEMBER 2022
Kegiatan Pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Islam Lumajang sesuai dengan regulasi
yang telah ditetapkan padabulan Oktober-Desember 2022. Adapun indikator yang dipantau
adalah sebagai berikut :
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain
13. Kepuasan Pasien
B. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir
2. Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
3. Kejadian Tertukarnya Bayi
4. Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada Bayi Dan Anak – Anak
5. Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di Ruang Ranap
6. Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia 0 – 3 Tahun
7. Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD
8. Kepuasan Pasien Di Pelayanan Rawat Jalan (Poli Anak)
9. Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Anak
10. Kepatuhan Penggunaan Metode SBAR Dalam Komunikasi Via Telepon Pada Pasien Anak
2
11. Angka Kepatuhan Prosedur Double Check Obat High Alert Pada Pasien Anak
12. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Pada Pasien Anak Di Kamar
Operasi
13. Kepatuhan Kebersihan Tangan Pada Pelayanan Pasien Anak
14. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pada Pasien Anak Di Rawat Inap
15. Ketepatan prosedur hand over
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

1. Farmasi
- Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan
- Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan
2. IGD
- Emergency respon time(Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)
3. HCU
- Ketepatan Prosedur Hand Over
4. Rawat Inap
5. Kamar Operasi
- Ketidaklengkapan assesmen pre anestesi/sedasi oleh dokter anestesi
- Diskrepansi diagnosa pre dan post operasi
6. Rawat Jalan
- Waktu tunggu rawat jalan
- Ketepatan pengisian PRMRJ
7. Radiologi
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito Radiologi
8. Laboratorium
- Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Ketepatan Waktu Penyelesaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito
- Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
9. Gizi
- Ketepatan waktu pemberian makan pasien
10. Rekam Medis
- Jumlah ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
3
11. Keamanan
- Kepatuhan prosedur Patroli setiap 2jam
12. Humas
- Kepuasan pasien
- Kecepatan waktu tanggapterhadap komplain
13. Sanitasi
- Baku mutu limbah cair
14. Laundry
- Ketepatan Pengiriman Linen
15. Kebersihan
- Tingkat kebersihan ruang rawat inap
16. Kendaraan
- Kepatuhan pemeliharaan kendaraan (ambulan)
17. Kaber
- Kematian ibu bersalin
18. IPSRS
- Ketepatan kalibrasi alat medis
19. Komite PPI
- Infeksi Saluran Kencing (ISK)
- Infeksi Daerah Operasi (IDO)
- Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis)
- Angka kejadian HAP
- Kejadian dekubitus selama masa perawatan
D. INDIKATOR MUTU KONTRAK

1. Ketepatan suhu pengiriman produk cold chain dari distributor obat
2. Ketepatan pengiriman hasil pemeriksaan laboratorium dari Laboratorium Kedungdoro
Surabaya
3. Kepatuhan jam buka cafetaria
4. Kepatuhan PT Anak Lanang Tiga Perkasa dalam pengambilan limbah medis
E. INDIKATORSASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan identifikasi pasien
2. Kepatuhan penggunaan metode SBAR dalam komunikasi via telepon
4
3. Kepatuhan double cek obat high alert
4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
5. Kepatuhan kebersihan tangan
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inap
5
BAB III
HASIL KEGIATAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
A. INDIKATOR NASIONAL MUTU
CAPAIAN
NO. Indikator RSI LUMAJANG Rata – Rata Standar
Oktober November Desember
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan 97,7% 89,4% 89,3% 92,13% ≥85%
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung 99,6% 99,7% 99,3% 99,53% 100%
2
Diri (APD)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 98,33% 98,00% 98,33% 98,22% 100%
Waktu Tanggap Seksio Sesarea 100% 100% 100% 100% 100%
4
Emergensi
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan 37 menit 43 menit 42 menit 40,67 menit ≤ 60 menit
6 Penundaan Operasi Elektif 0% 0% 0% 0% <5%
Kepatuhan Jam Visite Dokter 67% 66% 60% 64,33% ≥ 80%
7
Penanggung Jawab Pelayanan
8 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Penggunaan Formularium 89% 86% 87% 87,33% ≥ 80%
9
Nasional
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 94,43% 83,33% 90,32% 89,36% ≥80%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko 100% 100% 100% 100% 100%
11
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap 100% 100% 100% 100% ≥75 %
12
Komplain
13 Kepuasan Pasien 85% 87% 90% 87,33% ≥80%
6
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
100.00%
95.00%
90.00%
85.00%
80.00%
75.00% ni
li
i
a
er
ari
ari
ril
er
er
ret
er
Me
tus
Ju
rat
Ju
Ap
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
ve
se
pte
Ok
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator mutu kepatuhan kebersihan tangan pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≥85%. Hal ini perlu dipertahankan
angka capaiannya.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

102.00%
100.00%
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
90.00%
88.00%
ni
li
a
ril
er
ari
ari
er
er
ret
er
Me
tus
Ju
rat
Ap
Ju
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
ve
se
pte
Ok
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Angka kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) pada bulan Oktiber-November 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang belum mencapai standar 100%.
Plan Mengupayakan capaian mutu Kepatuhan penggunaan APD di Rumah Sakit Islam
7
Lumajang sesuai standar yaitu 100%
Do Melakukan monitoring dan pengawasan penggunaan APD pada petugas yang
cenderung tidak disiplin oleh IPCN terutama karyawan baru di Rumah Sakit Islam
Lumajang
Study Rata-rata Angka kepatuhan penggunaan APD masih di bawah standar yang di
tetapkan yaitu 100%. Penggunaan APD yang masih di bawah standar di unit
IGD, NS 1, kaber, kamar operasi Farmasi, dan perin. Ketidakpatuhan ditemukan
pada profesi perawat, TTK dan bidan. Kurangnya kepatuhan penggunaan APD
di sebabkan karena ketidakpatuhan dengan SPO yang di tetapkan serta
kurangnya sosialisasi penggunaan APD sesuai tindakan.
Action Berkoordinasi dengan Komite PPI untuk meningkatkan angka capaian indikator
mutu penggunaan APD di tahun 2023, misalnya Perlu di lakukan sosialisasi
tentang penggunaan APD sesuai tindakan dan risiko yang terjadi.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

101.00%
100.00%
99.00%
98.00%
97.00%
96.00%
95.00%
94.00%
93.00%
92.00%
91.00%
a
ari
li
ril
ni
er
er
er
ari
ret
Me
er
tus
Ju
rat
Ap
Ju
mb
mb
mb
bru
nu
Ma
tob
ta-
us
Ja
pte
ve
se
Fe
Ok
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah
Sakit Islam Lumajang belum mencapai standar 100%.
Plan Mengupayakan capaian mutu Kepatuhan identifikasi pasien sesuai standar yaitu
100%
Do Melakukan koordinasi dengan kepala unit dalam mengoptimalkan prosedur
identifikasi dengan meningkatkan edukasi secara terus menerus, terutama saat
8
brifing pagi kepada para petugas
Study Capaian indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien pada tahun 2022 masih
belum sesuai standar 100% rerata 98,19%. Pada 3 bulan terakhir yaitu pada
bulan Oktober-Desember masih ada petugas yang tidak nelakukan identifiasi
pasien dengan benar hal ini memicu insiden kesalahan pemberian obat di bagian
farmasi
Action Koordinasi dengan seluruh kepada bidan dan kepala instalasi untuk
menindaklanjuti kepatuhan petugas dalam mengindetifikasi pasien dengan benar
dengan tujuan mencegah terjadinya suatu insiden karena tidak identifikasi
dengan cara melakukan supervisi dadakan dengan kabid atau kains kepada
petugas pemberi pelayanan dengan tujuan agar petugas tidak lalai dalam
melakukan identifikasi pasien dengan benar
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
ril
ni
li
i
ari
ret
er
ari
a
er
er
er
Me
Ju
tus
rat
Ju
Ap
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
us
ta-
Ja
ve
se
Ok
pte
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator mutu waktu tanggap seksio sesarea emergensi pada bulan Oktober-
Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu
dipertahankan angka capaiannya.
9
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
70
60
50
40
M
E
N 30
I
T
20
10
li
ril
ni
ari
a
er
ari
ret
er
er
er
Me
Ju
tus
rat
Ap
Ju
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
ve
se
Ok
pte
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator waktu tunggu rawat jalan pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah
Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≤ 60 menit. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
6. Penundaan Operasi Elektif

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
i
ni
ril
li
a
er
ari
ari
er
er
ret
er
Me
Ju
tus
rat
Ap
Ju
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
pte
ve
se
Ok
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator penundaan operasi elektif pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah
Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 5%. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
10
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% li
i
ni
ril
er
ari
ari
ret
a
er
er
er
Me
Ju
tus
rat
Ju
Ap
tob
mb
mb
mb
bru
nu
Ma
ta-
us
Ja
Ok
pte
ve
se
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator kepatuhan jam visite dokter penanggung jawab pelayanan pada bulan
Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 80%
100%
Do Melakukan koordinasi dengan komite medis dalam mengoptimalkan angka
kepatuhan jam visite dokter spesialis < jam 14.00
Study Angka kepatuhan jam visite dokter spesialis < jam 14.00 WIB belum sesuai
standar,pencapaian bulan Oktober,Nopember dan pada bulan Desember
dikarenakan dokter masih memberikan pelayanan di Rumah Sakit lain
Action Untuk meningkatkan kwalitas layanan di rawat inap, khususnya di Nurse Station
2 kita koordinasikan dan mengkomunikasikan ke Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan serta diinformasikan kepada pasien guna menghindari terjadinya
komplain terkait keterlambatan visite Dokter.
11
8. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
li
i
ni
a
er
ari
ari
ril
er
er
ret
er
Me
Ju
tus
rat
Ap
Ju
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
ve
se
pte
Ok
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator waktu lapor hasil tes kritis laboratorium pada bulan Oktober-Desember 2022
di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan
angka capaiannya.
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00%
80.00%
78.00%
76.00%
74.00%
li
ril
ni
ret
ari
er
ari
a
Me
er
er
er
Ju
tus
Ap
Ju
rat
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
Ok
pte
ve
se
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
12
Capaian indikator kepatuhan penggunaan formularium nasional pada bulan Oktober-Desember
2022di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≥80%. Hal ini perlu
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
ril
li
i
ni
ari
er
a
ari
tus
ret
er
er
er
Me
Ju
rat
Ap
Ju
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
us
ta-
Ja
se
pte
ve
Ok
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator kepatuhan terhadap clinical pathway pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≥80%. Hal ini perlu dipertahankan
angka capaiannya.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
r
ta
ri
er
i
be
be
be
et
ril
ni
ei
ar
li
us
ua
Ju
-ra
ob
Ap
Ju
ar
M
nu
em
m
t
br
us
M
ta
kt
ve
se
Ja
Fe
pt
Ag
Ra
O
No
De
Se
13
Capaian indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh pada pasien rawat
inap pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai
standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
12. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ta
r
r
er
ri
i
ril
et
ni
li
ei
be
be
be
ar
us
ua
Ju
-ra
Ap
ob
Ju
M
ar
nu
m
t
br
us
M
ta
kt
Ja
pte
ve
se
Fe
Ag
Ra
O
No
De
Se
Capaian indikator mutu kecepatan waktu tanggap terhadap komplain pada bulan Oktober-
Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≥75%. Hal ini perlu
13. Kepuasan Pasien

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
li
i
ni
ril
a
er
ari
ari
er
er
ret
er
Me
Ju
tus
rat
Ap
Ju
tob
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
ta-
us
Ja
ve
se
pte
Ok
Fe
Ag
Ra
No
De
Se
14
Capaian indikator kepuasan pasien dan keluarga pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 80%. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
15
B. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT
CAPAIAN
RATA-
No. INDIKATOR Rumah Sakit Islam STANDAR
RATA
1 Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir 100% 100% 100% 100% 100%
2 Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr 100% 100% 100% 100% 100%
3 Kejadian Tertukarnya Bayi 0% 0% 0% 0% 0%
Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada Bayi Dan Anak –
4 95% 97% 95% 96% 100%
Anak
Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di
5 100% 100% 100% 100% 100%
Ruang Ranap
Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia
6 100% 100% 100% 100% 100%
0 – 3 Tahun
7 Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD 100% 100% 100% 100% 100%
8 Kepuasan Pasien Di Pelayanan Rawat Jalan (Poli Anak) 85% 87% 90% 87,33% 80%
9 Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Anak 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Penggunaan Metode SBAR Dalam Komunikasi
10 100% 100% 100% 100% 100%
Via Telepon Pada Pasien Anak
Angka Kepatuhan Prosedur Double Check Obat High Alert
11 100% 100% 100% 100% 100%
Pada Pasien Anak
Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist
12 100% 100% 100% 100% 100%
Pada Pasien Anak Di Kamar Operasi
13 Kepatuhan Kebersihan Tangan Pada Pelayanan Pasien Anak 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pada
14 100% 100% 100% 100% 100%
Pasien Anak Di Rawat Inap
15 Keteptan Prosedur Hand Over Pada Pasien Anak 100% 100% 100% 100% 100%
16
1. Angka Kepatuhan IMD Pada Bayi Baru Lahir
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
tus
er
r
ta
Ju
be
ra
tob
mb
mb
us
ta-
Ok
ve
se
Ag
pte
Ra
No
De
Se
Capaian indikator mutu angka kepatuhan IMD pada bayi baru lahir di Rumah Sakit Islam
Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu
2. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr – 2500gr

120%
100%
80%
60% Capaian
Standar
40%
20%
0%
Juli Agustus September Oktober November Desember Rata-rata
17
Capaian indikator mutu kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500gr di Rumah Sakit Islam
Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu
3. Kejadian Tertukarnya Bayi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
Capaian
40%
Standar
30%
20%
10%
0%
li
er
tus
er
ta
e
Ju
ra
tob
mb
mb
mb
us
ta-
Ok
ve
se
Ag
pte
Ra
No
De
Se
Capaian indikator mutu kejadian tertukarnya bayi pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 0%. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
4. Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada Bayi Dan Anak – Anak
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00% Capaian
Standar
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Juli Agustus September Oktober November Desember Rata-rata 18
Capaian indikator mutu pengambilan sampel darah satu kali pada bayi dan anak-anak pada
bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang belum mencapai standar 100%.
Plan Mengupayakan Indikator Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada Bayi dan
Anak di RS Islam Lumajang mencapai angka 100%
Do Melakukan koordinasi dan bertukar pengalaman terkait cara pengambilan sampel
darah
Study Capaian indikator mutu pengambilan sampel darah satu kali pada bayi dan anak
di RS Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 belum mencapai
standar 100%. Hal ini dikarenakan sebagian besar yang tidak bisa dilakukan
pengambilan sampel darah satu kali yaitu pada anak yang takut/menolak di ambil
sampel darah sehingga pasien harus di pegangi beberapa orang dan
mengakibatkan tangan anak menjadi kaku dan ketika diambil sampel darah
menjadi kesulitan
Action Koordinasi dengan kepala instalasi laboratorium untuk meningkatkan skill petugas
laboratorium dengan cara misalnya mengikuti workshop atau pelatihan
5. Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di Ruang Ranap
120.00%
100.00%
80.00%
60.00%
Capaian
40.00% Standar
20.00%
0.00%
li
r
r
ta
er
e
be
Ju
stu
ra
mb
mb
tob
tem
ta-
u
ve
se
Ag
Ok
Ra
p
De
No
Se
Capaian indikator mutu kepatuhan monitoring minum obat pada pasien anak di ruang ranap
pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu
19
6. Kepatuhan Pemberian Edukasi Gizi Pada Pasien Balita Usia 0 – 3 Tahun
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
er
ta
r
e
be
Ju
stu
ra
tob
mb
mb
tem
ta-
u
Ok
ve
se
Ag
Ra
p
No
De
Se
Capaian indikator mutu kepatuhan pemberian edukasi gizi pada pasien balita usia 0-3 tahun di
Rumah Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar
100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
7. Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
tus
er
r
er
ta
e
Ju
ra
tob
mb
mb
mb
us
ta-
Ok
ve
se
Ag
pte
Ra
No
De
Se
20
Capaian indikator mutu pemasangan infus satu kali pada pasien anak di IGD di Rumah Sakit
Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%. Hal ini
perlu dipertahankan angka capaiannya.
8. Kepuasan Pasien Di Pelayanan Rawat Jalan (Poli Anak)
92.00%
90.00%
88.00%
86.00%
84.00%
82.00% Capaian
80.00% Standar
78.00%
76.00%
74.00%
li
er
r
r
ta
be
be
be
Ju
stu
ra
tob
tem
ta-
u
Ok
ve
se
Ag
Ra
p
No
De
Se
Capaian indikator mutu kepuasan pasien di pelayanan rawat jalan (poli anak) di Rumah Sakit
Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 80%. Hal ini
9. Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Anak
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
er
r
ta
be
e
Ju
stu
ra
tob
mb
mb
tem
ta-
u
Ok
ve
se
Ag
Ra
p
No
De
Se
21
Capaian indikator mutu kepatuhan identifikasi pada pasien anak pada bulan Oktober-Desember
2022 sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
10. Kepatuhan Penggunaan Metode SBAR Dalam Komunikasi Via Telpon Pada Pasien Anak
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
er
r
s
ta
e
e
be
Ju
stu
ra
tob
mb
mb
tem
ta-
u
Ok
ve
se
Ag
Ra
p
De
No
Se
Capaian indikator mutu angka kepatuhan penggunaan metode SBAR dalam komunikasi via
telpon pada pasien anak pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%.
Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
11. Angka Kepatuhan Prosedur Double Check Obat High Alert Pada Pasien Anak
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
tus
er
r
r
ta
e
e
be
Ju
ra
tob
mb
mb
us
tem
ta-
Ok
ve
se
Ag
Ra
p
No
De
Se
22
Capaian indikator mutu angka kepatuhan prosedur double check obat high alert pada pasien
anak di Rumah Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai
12. Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Checklist Pada Pasien Anak Di Kamar Operasi
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
r
er
r
s
er
ta
li
be
e
stu
Ju
ra
mb
mb
tob
tem
-
u
ta
se
Ok
ve
Ag
Ra
p
No
De
Se
Capaian indikator mutu angka kelengkapan pengisian surgical safety checklist pada pasien
anak di kamar operasi pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%.
13. Kepatuhan Kebersihan Tangan Pada Pelayanan Pasien Anak
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
li
er
ta
r
e
be
Ju
stu
ra
tob
mb
mb
tem
ta-
u
Ok
ve
se
Ag
Ra
p
No
De
Se
23
Capaian indikator mutu kepatuhan kebersihan tangan pada pelayanan pasien anak di Rumah
Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai standar 100%. Hal
ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
14. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pada Pasien Anak Di Rawat Inap
120%
100%
80%
60%
Capaian
40% Standar
20%
0%
r
er
s
er
ta
li
be
e
stu
Ju
ra
mb
mb
b
tem
to
ta-
u
ve
se
Ok
Ag
Ra
p
No
De
Se
Capaian indikator mutu kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh pada pasien anak di
rawat inap Rumah Sakit Islam Lumajang pada bulan Oktober-Desember 2022 sudah mencapai
24
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
CAPAIAN
NO
Unit Nama Indikator RSI LUMAJANG Rata-Rata Standar
.
Keterlambatan waktu penerimaan
obat racikan pada pasien rawat 9% 8% 4% 7% 3%
jalan>60 menit
1 Farmasi
Keterlambatan waktu penerimaan
obat non racikan pada pasien rawat 4% 2% 2% 3% 3%
jalan>20 menit
Emergency respon time (waktu
2 IGD tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 100% 100% 99% 100% 100%
5 menit)
3 HCU Ketepatan prosedur Hand over 100% 100% 100% 100% 100%
4 Rawat Inap Ketepatan prosedur Hand over 100% 100% 100% 100% 100%
Ketidaklengkapan pengisian
asesmen prasedasi /anastesi oleh 0% 0% 0% 0% 0%
5 Kamar Operasi dokter anastesi
Angka diskrepansi diagnosis pre dan 0%
0% 0% 0% 0%
post operasi
Waktu Tunggu Rawat Jalan (≤ 60 37 menit 43 menit 42 menit 40,67 menit ≤ 60 menit
menit)
6 Rawat Jalan
Ketepatan pengisian PRMRJ 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu Tunggu Hasil Pemeriksaan 100%
7 Radiologi 100% 100% 100% 100%
Cito Radiologi
Laboratorium Ketepatan Waktu Penyelesaian Hasil 100%
8 100% 100% 100% 100%
Pemeriksaan Laboratorium Cito
25
Pemenuhan kebutuhan darah bagi 100%
100% 100% 100% 100%
setiap pelayanan transfusi
Ketepatan Penyerahan Hasil 100%
100% 100% 99% 100%
Pemeriksaan Laboratorium
Ketepatan waktu pemberian makan 100%
9 Gizi 100% 100% 100% 100%
pasien
Jumlah ketidaklengkapan catatan
0%
medis pasien (KLPCM)
10 Rekam Medis
Kelengkapan Pengisian Formulir
100% 100% 100% 100% 100%
Identitas Pasien
Kepatuhan prosedur Patroli setiap 100%
11 Keamanan 100% 100% 100% 100%
2jam
Kepuasan Pasien 85% 87% 90% 87,33% 80%
12 Humas Kecepatan tanggap terhadap
100% 100% 100% 100% 75%
komplain
13 Sanitasi Baku mutu limbah cair 100% 100% 100% 100% 100%
14 Laundry Ketepatan Pengiriman Linen 100% 100% 100% 100% 100%
15 Kebersihan Kebersihan Rawap Inap 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan pemeliharaan kendaraan 100%
16 Kendaraan 100% 100% 100% 100%
ambulan
17 Kaber Kematian ibu bersalin 0% 0% 0% 0% ≤ 1%
Kemampuan Menangani BBLR 100%
18 Perinatologi 100% 100% 100% 100%
1500gr – 2500gr
19 IPSRS Ketepatan Kalibrasi Alat Medis 100% 100% 100% 100% 100%
26
Infeksi Saluran Kencing (ISK) 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ ≤4.7‰
Infeksi Daerah operasi (IDO) 1,19% 1,19% 2,6% 1,66% ≤2%
Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis) 0,3% 0% 0,78% 0,36% ≤1.5%
20 Komite PPI
HAP 0‰ 0‰ 0‰ 0‰ <1‰
Kejadian Dekubitus selama masa 0‰
0‰ 40,8‰ 13,6‰ ≤1.5‰
perawatan
27
1. Farmasi
- Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan>60 menit
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Capaian indikator keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat
jalan>60 menit pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang belum
mencapai standar 3%.
Plan Mengupayakan indikator keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada
pasien rawat jalan mencapai standar <3%
Do Melakukan pengukuran indikator mutu keterlambatan waktu penerimaan obat
racikan pada pasien rawat jalan
Study Capaian keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat
jalan belum mencapai standar, hal ini dikarenakan pada bulan Oktober-
Desember jumlah pasien rawat jalan meningkat terutama pada shift jaga sore
karena bersamaan dengan beberapa poli spesialis, sedangkan tenaga
apoteker hanya 2 orang
Action Untuk mengatasi hal tersebut perlu dilakukan beberapa alternatif solusi
diantaranya penambahan SDM dan adanya layanan sistem penghantaran obat.
Solusi tersebut telah diajukan ke pihak manajemen dan sedang di lakukan
koordinasi.
28
- Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan ≤20 menit
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Capaian indikator keterlambatan waktu penerimaan obat non racikanpada pasien rawat
jalan>20menit pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang belum
mencapai standar 3%.
Plan Mengupayakan indikator keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
pada pasien rawat jalan mencapai standar <3%
Do Melakukan pengukuran indikator mutu keterlambatan waktu penerimaan obat
non racikan pada pasien rawat jalan
Study Capaian keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien
rawat jalan belum mencapai standar, hal ini dikarenakan pada bulan Juli-
September jumlah pasien rawat jalan meningkat terutama pada shift jaga sore
karena bersamaan dengan beberapa poli spesialis, sedangkan tenaga
apoteker hanya 2 orang
Action Pengajuan penambahan tenaga apoteker untuk meningkatkan capaian
keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan
serta kepuasan pasien rawat jalan
29
2. IGD
- Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
102%
100%
98%
Capaian indikator emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5
menit), pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang belum
mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
3. HCU
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator ketepatan prosedur hand over di HCU pada bulan Oktober-Desember
2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu
30
4. Rawat Inap
- Ketepatan Prosedur Hand over
100.5%
100.0%
99.5%
99.0%
Capaian
98.5% Standar
98.0%
97.5%
er
er
er
er
a
tus
li
rat
Ju
tob
mb
mb
mb
us
ta-
pte
ve
se
Ok
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator ketepatan hand overdi rawat inap pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan
angka capaiannya.
5. Kamar Operasi
- Ketidaklengkapan assesmen pre anestesi
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian indikator angka ketidaklengkapan assesmen pre anestesi pada bulan Oktober-
Desember 2022di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 0%.
- Angka diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

31
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capain indikator mutu angka diskrepansi diagnosis pre dan post operasi pada bulan
Oktober-Desember 2022di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 0%. Hal
ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
6. Rawat Jalan
- Waktu Tunggu Rawat Jalan
70
60
50
40
MENIT
30
20
10
0
Capaian indikator waktu tunggu rawat jalan pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah
Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≤60 menit. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
- Ketepatan pengisian PRMRJ

120%
32
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September Rata-rata
Capaian indikator mutu ketepatan pengisian PRMRJ pada bulan Juli-September 2022 di
Rumah Sakit Islam belum mencapai standar 100%. Pada bulan Juli mencapai 100%, pada
bulan agustus mencapai 82% dan pada bulan September mencapai 89%
Plan Mengupayakan indikator mutu ketepatan pengisian PRMRJ mencapai 100%
Do Melakukan pengukuran indikator ketepatan pengisian PRMRJ
Study Capaian indikator mutu ketepatan pengisian PRMRJ pada bulan Juli-
September 2022 belum mencapai standar 100%, hal ini dikarenakan
kurangnya pemahaman dalam pengisian formulir PRMRJ pada pasien rawat
jalan dan indikator ketepatan pengisian PRMRJ tergolong indikator baru di
Rumah Sakit Islam Lumajang
Action Akan dilakukan penyampaian hasil pada ketepatan pengisian PRMRJ pada
rapat bulanan rawat jalan serta sosialisasi ulang tentang pengisian PRMRJ
oleh kepala unit kepada seluruh perawat rawat jalan dan kemudian akan
dilakukan supervise oleh kepala unit rawat jalan
33
7. Radiologi
- Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito Radiologi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator mutu waktu tunggu hasil pemeriksaan cito Radiologi≤2 Jampada bulan
Oktober-Desember2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%,
8. Laboratorium
- Ketepatan Waktu Penyelesaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium Cito
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
-
Capaian indikator mutu Ketepatan Waktu Penyelesaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Citopada bulan bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah
34
- Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator mutu pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi bulan
bulan Oktober-Desember 2022di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar
- Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator mutu Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada bulan
Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%.
9. Gizi
35
- Ketepatan waktu pemberian makan pasien
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator mutu Ketepatan waktu pemberian makan pasien pada bulan
bulanOktober-Desember2022di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar
10. Rekam Medis

- Jumlah ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Capaian indikator mutu angka jumlah ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang belum mencapai
standar 0%.
Plan Mengupayakan indikator mutujumlah ketidaklengkapan catatan medis pasien
36
(KLPCM) mencapai standar 0%
Do Melakukan pengukuran indikator mutu jumlah ketidaklengkapan catatan
medis pasien (KLPCM)
Study Capaian indikator mutu jumlah ketidaklengkapan catatan medis pasien
(KLPCM) pada bulan Juli-September 2022 belum mencapai standar 0%, Hal
ini dikarenakan masing-masing PPA masih belum disiplin dalam pengisian
berkas Rekam Medis.
Action Untuk meningkatkan capaian indikator diperlukan antara lain :
- Perlu meningkatkan kerjasama antar masing-masing PPA dengan
petugas ruangan rawat inap untuk melengkapi berkas Rekam Medis
- Lebih meningkatkan kedisiplinan masing-masing PPA dalam pengisian
berkas Rekam Medis
- Perlu evaluasi uraian tugas dengan standar beban kerja karyawan yang
tersedia untuk mengurai akar permasalahan kenapa terjadi berulang-
ulang
11. Keamanan
- Kepatuhan Prosedur Patroli Setiap 2jam
100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
Capaian indikator mutu kepatuhan prosedur patroli setiap 2 jam pada bulan Oktober-
Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mengalami perbaikan yang
signifikan dari triwulan sebelumnya sehingga capaian indikator mutu sesuai standar 100%.
37
12. Humas
- Kepuasan pasien
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator kepuasan pasien dan keluarga pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 80%. Meskipun angka
capaiannya turun dari triwulan sebelumnya akan tetapi masih mencapai standar 80%.
Hal ini perlu ditingkatkan dan dipertahankan angka capaiannya.
- Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator mutu kecepatan waktu tanggapterhadap komplain pada bulan Oktober-
Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 75%.
38
13. Sanitasi
- Baku mutu limbah cair
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator baku mutu limbah cair pada bulan Juli-September2022di Rumah Sakit
Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
14. Laundry
- Ketepatan Pengiriman Linen
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September Oktobe November Desember Rata-rata
Capaian indikator mutu ketepatan pengiriman linen pada bulan Juli-September 2022di
angka capaiannya.
39
15. Kebersihan
- Tingkat kebersihan ruang rawat inap
100.50%
100.00%
99.50%
99.00%
98.50%
98.00%
97.50%
Capaian indikator mutu tingkat kebersihan ruang rawat inap pada bulan Oktober-Desember
2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mengalami perbaikan dari triwulan sebelumnya
hingga mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
16. Kendaraan
- Kepatuhan pemeliharaan kendaraan (ambulan)
101.0%
100.0%
99.0%
98.0%
97.0%
96.0%
95.0%
Capaian indikator mutu kepatuhan pemeliharaan kendaraan (ambulan) di Rumah Sakit pada
bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mengalami perbaikan
hingga mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
40
17. Kaber
- Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
2%
1%
0%
Angka kematian ibu melahirkan karena perdarahan pada bulan Oktober-Desember 2022 di
Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar ≤ 1%. Hal ini perlu dipertahankan
angka capaiannya.
41
18. PERINATOLOGI
- Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
-
Angka kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500gr di Rumah Sakit Islam Lumajang
pada bulan Oktober-Desember 2022 dii Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai
19. IPSRS
- Ketepatan Kalibrasi Alat Medis
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Capaian indikator mutu ketepatan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah Sakit Islam
Lumajang pada Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai
42
20. Komite PPI
- Infeksi Saluran Kencing (ISK)
5
4.5
3.5
2.5
‰
2
1.5
0.5
0
Infeksi Saluran Kencing (ISK) pada bulan Oktober-Desember 2022di Rumah Sakit Islam
Lumajang sudah mencapai standar ≤ 4,7‰. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
- Infeksi Daerah Operasi (IDO)

3.0%
2.5%
2.0%
1.5%
1.0%
0.5%
0.0%
Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit
Islam Lumajang ada yang masih belum mencapai standar ≤2% yaitu pada bulan Desember
2022 mencapai 2,60%.
Plan Mengupayakan indikator mutuInfeksi Daerah Operasi (IDO) mencapai standar
<2%
43
Do Melakukan analisa dengan komite PPI mengenai terjadinya kejadian IDO
Study Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada triwulan 4 tahun 2022
terus meningkat Beberapa data di dapatkan:
1. Operasi bersih 50%, Bersih terkontaminasi 50%
2. Asa skor 1
3. Albumin di bawah normal sebanyak 25%, GDA normal 100%
4. Pasien tidak mandi sebelum operasi sebanyak 100%
5. Operasi elektif sebanyak 37,5% dan operasi cyto sebanyak 62,5%
6. OK 1 tekanan positif 6pa, hepafilter 150, OK 2 tekanan positif 6pa,
tekanan hepafilter 150 (bulan November 2022)
7. Hepafilter di OK 1 tekanan positif 9pa, tekanan hepafilter 150, Hepafilter
di OK 2 tekanan positif 6pa, tekanan hepafilter 150 (bulan November
2022)
8. OK 1 tekanan positif 20pa, hepafilter 300, OK 2 tekanan positif 12pa,
tekanan hepafilter 250 (bulan Desember 2022)
9. Kualitas mikrobiologi udara ruang kamar operasi belum memenuhi
standar baku mutu.
Berdasarkan data di atas di simpulkan pasien tidak bisa dilakukan mandi
sebelum operasi karena sebagian besar pasien datang pada hari H saat
dilakukan operasi baik operasi elektif maupun cyto dan udara lingkungan
kamar operasi yang masih belum sesuai standar.
Action Untuk mengurangi IDO perlu di lakukan pencegahan infeksi sebelum operasi,
selama operasi, dan pencegahan operasi setelah operasi. Semuanya harus
dilakukan sesuai dengan SPO yang ada. Perlu dilakukan upaya-upaya itu
untuk menekan angka infeksi Daerah Operasi.
44
- Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis)
1.60%
1.40%
1.20%
1.00%
0.80%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
Infeksi Luka Infus (ILI/Phlebitis) pada bulan Oktober-Desember 2022di Rumah Sakit Islam
Lumajang sudah mencapai standar ≤1,5%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
45
- Angka kejadian HAP
1.2
0.8
0.6
‰
0.4
0.2
0
Angka kejadian HAP pada bulan bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam
Lumajang sudah mencapai standar ≤ 1 ‰. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
- Kejadian dekubitus selama masa perawatan

45
40
35
30
25
‰
20
15
10
0
Kejadian dekubitus selama masa perawatan pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah
Sakit Islam Lumajang ada yang masih belum mencapai standar ≤1,5‰, yaitu pada bulan
November 2022 mencapai 40,08‰
Plan Mengupayakan indikator mutuKejadian dekubitus selama masa perawatan
sesuai standar ≤1,5‰.
Do Melakukan pengukuran indikator mutu Kejadian dekubitus selama masa
46
perawatan
Study Angka dekubitus sebesar 40,8 ‰ terjadi pada pasien tirah baring total yang
tidak dilakukan item pencegahan dekubitus. Dekubitus bisa terjadi pada pasien
yang tidak dilakukan mika miki meskipun hanya 1 hari.
Action Perlu dilakukan pencegahan dekubitus pada pasien tirah baring total dengan
melakukan mika/miki atau penggunaan kasur dekubitus karena dekubitus bisa
terjadi hanya dalam waktu 1 hari pada pasien yang tidak dilakukan mobilisasi
dengan di dukung kondisi pasien yang lemah.
47
D. INDIKATOR MUTU KONTRAK
CAPAIAN
NO. Nama Indikator Jenis Indikator RSI LUMAJANG Rata-Rata Standar
Ketepatan suhu pengiriman produk 100% 100% 100% 100% 100%

1 Kontrak
cold chain dari distributor obat
Ketepatan Pengiriman Hasil

2 Pemeriksaan Laboratorium Dari Kontrak 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium Kedungdoro Surabaya
3 Kepatuhan Jam Buka Cafetaria Kontrak 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan PT Anak Lanang Tiga
4 Perkasa dalam Pengambilan Limbah Kontrak 100% 100% 100% 100% 100%
Medis
48
1. Ketepatan suhu pengiriman produk cold chain dari distributor obat
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Ketepatan suhu pengiriman produk cold chain dari distributor obatpada bulan Oktober-
Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini
2. Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro

Surabaya
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro

Surabaya pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah
49
3. Kepatuhan Jam Buka Cafetaria
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan Jam Buka Cafetariapada bulan Oktober-Desember 2022di Rumah Sakit Islam
Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka capaiannya.
4. Kepatuhan PT Anak Lanang Tiga PerkasaDalam Pengambilan Limbah Medis

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Kepatuhan PT Anak Lanang Tiga Perkasa dalam Pengambilan Limbah Medispada bulan
Oktober-Desember2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang mencapai standar 100%. Hal ini perlu
50
E. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
CAPAIAN
RATA-
NO. Indikator Area Keselamatan Pasien Nama Indikator STANDAR
RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG RATA
SKP 1
Kepatuhan identifikasi 98,33% 98,00% 98,33% 98,22%
1 Mengidentifikasi Pasien Dengan 100%
pasien
Benar
SKP 2 Kepatuhan penggunaan
2 Meningkatkan Komunikasi yang metode SBAR dalam 100% 100% 100% 100% 100%
Efektif komunikasi via telepon
SKP 3
Kepatuhan double cek obat 100% 100% 100% 100,00%
3 Meningkatkan Keamanan Obat yang 100%
high allert
Harus Diwaspadai
SKP 4
Memastikan Lokasi Pembedahan
Tidak dilakukannya 0% 0% 0% 0,00%
4 Yang Benar,Prosedur Yang 0%
penandaan lokasi operasi
Benar,Pembedahan Pada Pasien
Yang Benar
SKP 5
Kepatuhan kebersihan 97,7% 89,4% 89,3% 92,13%
5 Mengurangi Risiko Infeksi Terkait 85%
tangan
Pelayanan Kesehatan
SKP 6 Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Pasien 100% 100% 100% 100,00%
6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien 100%
Jatuh pada pasien Rawat
Akibat Terjatuh Inap
51
1. Kepatuhan identifikasi pasien
101.00%
100.00%
99.00%
98.00%
97.00%
96.00%
95.00%
94.00%
93.00%
92.00%
91.00%
i
ni
li
a
ari
ari
er
er
ril
er
ret
Me
er
tus
Ju
rat
Ju
Ap
mb
mb
mb
nu
bru
Ma
tob
ta-
us
Ja
ve
se
pte
Fe
Ok
Ag
Ra
No
De
Se
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah
Sakit Islam Lumajang belum mencapai standar 100%.
100%
Do Melakukan koordinasi dengan kepala unit dalam mengoptimalkan prosedur
identifikasi dengan meningkatkan edukasi secara terus menerus, terutama saat
brifing pagi kepada para petugas
Study Capaian indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien pada tahun 2022 masih
belum sesuai standar 100% rerata 98,19%. Pada 3 bulan terakhir yaitu pada
bulan Oktober-Desember masih ada petugas yang tidak nelakukan identifiasi
pasien dengan benar hal ini memicu insiden kesalahan pemberian obat di bagian
farmasi
Action Koordinasi dengan seluruh kepada bidan dan kepala instalasi untuk
menindaklanjuti kepatuhan petugas dalam mengindetifikasi pasien dengan benar
dengan tujuan mencegah terjadinya suatu insiden karena tidak identifikasi
dengan cara melakukan supervisi dadakan dengan kabid atau kains kepada
petugas pemberi pelayanan dengan tujuan agar petugas tidak lalai dalam
melakukan identifikasi pasien dengan benar
52
2. Kepatuhan penggunaan metode SBAR dalam komunikasi via telepon
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ta
r
r
er
ri
us
i
ril
et
ni
ei
be
be
be
ar
li
ua
-ra
ob
Ap
Ju
Ju
ar
M
nu
m
em
us
br
ta
kt
ve
se
Ja
Fe
Ag
pt
Ra
O
No
De
Se
Kepatuhan penggunaan metode SBAR dalam komunikasi via telepon pada bulan Oktober-
Desember 2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini
3. Kepatuhan double cek obat high alert

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
r
ta
r
r
er
us
ri
i
et
ril
ni
ei
be
be
be
ar
li
ua
-ra
ob
Ap
Ju
Ju
M
ar
nu
em
m
us
br
ta
kt
ve
se
Ja
Fe
Ag
pt
Ra
O
No
De
Se
Kepatuhan double cek obat high alert pada bulan Oktober-Desember 2022 di Rumah Sakit
Islam Lumajangsudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu dipertahankan angka
capaiannya.
53
4. Tidak dilakukannya penandaan lokasi Operasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ta
r
r
er
ri
us
i
ril
et
ni
ei
li
be
be
be
ar
ua
Ju
-ra
ob
Ap
Ju
ar
M
nu
m
em
us
br
ta
kt
ve
se
Ja
Fe
Ag
pt
Ra
O
No
De
Se
Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada bulan Oktober-Desember 2022 di
angka capaiannya.
5. Kepatuhan kebersihan tangan

100.00%
95.00%
90.00%
85.00%
80.00%
75.00%
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Rata-rata
Kepatuhan kebersihan tangan pada bulan Oktober-Desember2022 di Rumah Sakit Islam

Lumajang sudah mencapai standar ≥85%.
54
6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
ta
r
r
er
ri
us
i
ril
et
ni
ei
li
be
be
be
ar
ua
Ju
-ra
ob
Ap
Ju
ar
M
nu
m
em
us
br
ta
kt
ve
se
Ja
Fe
Ag
pt
Ra
O
No
De
Se
Kepatuhanupaya pencegahan risiko pasien jatuh pada pasien Rawat Inap pada bulan Oktober-
Desember2022 di Rumah Sakit Islam Lumajang sudah mencapai standar 100%. Hal ini perlu
55
BAB IV
KESIMPULAN
A. KESIMPULAN
Hasil dari pengumpulan data indikator mutu yang dilakukan oleh Rumah Sakit Islam
Lumajang, didapatkan data bahwa sebagian besar indikator mutu yang terukur di Rumah Sakit
Islam Lumajang sudah sesuai dengan standar yang telah di tetapkan. Beberapa indikator mutu
yang ada seperti Infeksi Luka Infus, pemasangan infus dan pengambilan sampel darah yang
satu kali pada pasien anak diharapkan bisa meningkatkan kepuasan pasien dan efisiensi
penggunaan alat medis habis pakai . Dari data evaluasi clinical pathway didapatkan data bahwa
variasi dalam pemberian asuhan di Rumah Sakit Islam Lumajang menunjukkan hasil yang baik,
serta unit cost yang turun pada beberapa diagnosa sehingga dapat diharapkan bahwa bisa
memberikan keberhasilan efisiensi sumber daya di Rumah Sakit Islam Lumajang.Namun ada
beberapa indikator mutu yang belum sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
Berikut ini hasil beberapa indikator yang tidak sesuai standar:
1. INDIKATOR NASIONAL MUTU
NO. Indikator Rata - Rata Standar
Kepatuhan Penggunaan Alat 99,53% 100%

1
Pelindung Diri (APD)
2 Kepatuhan Identifikasi Pasien 98,22% 100%
Kepatuhan Jam Visite Dokter 64,33% ≥ 80%
3
Penanggung Jawab Pelayanan
2. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT
No. INDIKATOR RATA-RATA STANDAR
Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada 96% 100%

1
Bayi Dan Anak – Anak
3. TABEL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
NO. Unit Nama Indikator Rata-Rata Standar
Keterlambatan waktu
1 Farmasi penerimaan obat racikan pada 7% 3%
pasien rawat jalan>60 menit
2 Komite PPI Kejadian Dekubitus selama 13,6‰ ≤1.5‰
56
masa perawatan
4. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
Indikator Area
NO. Nama Indikator RATA-RATA STANDAR
Keselamatan Pasien
SKP 1
Kepatuhan 98,22%
1 Mengidentifikasi Pasien 100%
identifikasi pasien
Dengan Benar
B. SARAN
Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Lumajang
melalui pemantauan indikator mutu yang terdiri dari indikator mutu wajib, indikator mutu unit,
indikator mutu kontrak, indikator mutu keselamatan pasien dan indikator mutu pelayanan
prioritas pada trimester IV (Oktober-Desember 2022) sudah selesai disusun. Masih banyak
indikator yang belum sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
A. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Lumajang
membutuhkan peran aktif dari unit mulai proses pengumpulan data, monitoring, analisis
dan pelaporannya. Di unit masih ada kendala tentang sumber daya manusia yang terlibat
masih ada yang belum bisa optimal dalam pengoperasionalan komputer dan aplikasi yang
mendukung proses pengumpulan data, sehingga hanya beberapa orang atau PIC data
saja yang bisa mengoperasikan, terutama SISMADAK. Harapan kedepannya dari berbagai
unit lebih bisa berperan aktif secara menyeluruh, sehingga program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien lebih bisa berjalan dan membudaya di Rumah Sakit Islam
Lumajang.Pelatihan pengoperasionalan komputer dan sistem manajemen data
terkait,perlu diusulkan kepada pihak manajemen.Selain itu, supervisi harian dari komite
PMKP perlu dijadwalkan lebih rutin lagi, supaya pengumpulan data lebih bisa dipastikan
tingkat ke validasinya.
B. Untuk data dengan nilai di bawah standar diupayakan untuk koordinasi sesuai dengan unit
terkait, berkaitan dengan pembenahan ataupun perubahan SPO untuk menanggulangi
nilai yang tidak sesuai dengan standar.
57
PENUTUP
Demikian laporan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit
Islam Lumajang bulan Oktober-Desember 2022, yang masih mengalami keterlambatan dalam
penyelesaian penyusunannya.Upaya peningkatan mutu yang dilakukan memerlukan kerja keras
yang berkesinambungan dari berbagai unit yang ada di Rumah Sakit Islam guna mengoptimalkan
sistem pelaporan, perbaikan mutu sesuai dengan visi misi Rumah Sakit Islam Lumajang.
Lumajang, 07 Januari 2023
Ketua Komite
dr.R.Pamungkas Galih Prakoso,Sp.B

NIK. 01.80.0011
58

Laporan Mutu TW 4 (Okt-Des 2022)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Mutu TW 4 (Okt-Des 2022)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Halaman Judul ........................................................................................................................i

A. INDIKATOR NASIONAL MUTU

B. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

D. INDIKATOR MUTU KONTRAK

E. INDIKATORSASARAN KESELAMATAN PASIEN

2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

6. Penundaan Operasi Elektif

9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

12. Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain

13. Kepuasan Pasien

2. Kemampuan Menangani BBLR 1500gr – 2500gr

3. Kejadian Tertukarnya Bayi

5. Kepatuhan Monitoring Minum Obat Pada Pasien Anak Di Ruang Ranap

7. Pemasangan Infus Satu Kali Pada Pasien Anak Di IGD

8. Kepuasan Pasien Di Pelayanan Rawat Jalan (Poli Anak)

9. Kepatuhan Identifikasi Pada Pasien Anak

13. Kepatuhan Kebersihan Tangan Pada Pelayanan Pasien Anak

- Angka diskrepansi diagnosis pre dan post operasi

- Ketepatan pengisian PRMRJ

- Ketepatan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

10. Rekam Medis

- Kecepatan waktu tanggap terhadap komplain

- Infeksi Daerah Operasi (IDO)

- Kejadian dekubitus selama masa perawatan

Ketepatan suhu pengiriman produk 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan Pengiriman Hasil

2. Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro

Ketepatan Pengiriman Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dari Laboratorium Kedungdoro

4. Kepatuhan PT Anak Lanang Tiga PerkasaDalam Pengambilan Limbah Medis

3. Kepatuhan double cek obat high alert

5. Kepatuhan kebersihan tangan

Kepatuhan kebersihan tangan pada bulan Oktober-Desember2022 di Rumah Sakit Islam

1. INDIKATOR NASIONAL MUTU

NO. Indikator Rata - Rata Standar

Kepatuhan Penggunaan Alat 99,53% 100%

2. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

No. INDIKATOR RATA-RATA STANDAR

Pengambilan Sampel Darah Satu Kali Pada 96% 100%

3. TABEL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

NO. Unit Nama Indikator Rata-Rata Standar

4. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Lumajang, 07 Januari 2023

dr.R.Pamungkas Galih Prakoso,Sp.B

Anda mungkin juga menyukai