FORMAT SURVEY KEPATUHAN SPO IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT :
TANGGAL :
JAM :
OBSERVER :

Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Keterangan
Penilaian Ya Tidak
Ketepatan 1. Ucapkan salam dengan ramah 10
Identifikasi 2. Sebutkan nama dan unit kerja
10
3. Jelaskan rencana tindakan yang akan
dilakukan 10
4. Lakukan konfirmasi Identitas pasien dengan
cara meminta pasien menyebutkan nama
dan tanggal lahir (Jika pertemuan kedua 30
cukup dengan cara melihat gelang)
5. Cocokan identitas yang disebutkan pasien
dengan identitas pada gelang identifikasi
pasien.
6. Setelah selesai melakukan tindakan ucapkan 30
terimakasih dan mengucapkan salam

10
Total Nilai