RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL

KLINIK SEHAT SEHATI

TAHUN 2019

I. Latar Belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Klinik Sehat Sehati perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan
kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan, baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh kepala Klinik Sehat Sehati dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar
akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja

III. Lingkup audit:

UKP:
Meliputi
1. Waktu tunggu pasien di pendaftaran
2. Kelengkapan Rekam Medis
3. Waktu penyerahan hasil laboratorium : Darah Rutin
Administrasi manajemen:
1. Kalibrasi peralatan
 2. Kebersihan lingkungan

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP:
o Pengusulan untuk proses kalibrasi telah dilakukan setiap tahun terlambat, atau sebagian besar belum bisa dilaksanakan . Disebabkan keterbatasan
lembaga yang dapat melakukan kalibrasi ditempat tersebut.

- Capaian kinerja pelayanan :

o Capaian Kalibrasi hanya 37 Persen

- Kesesuaian terhadap standar akreditasi : masih ada kesenjangan minimal 24% dari standar

V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)

VI. Metoda audit:

1. Observasi
Observasi atau pengamatan adalah cara memperoleh bukti dengan mempergunakan panca indra terutama mata, yang dilakukan secara kontinyu. Hal
tersebut dilakukan selama kurun waktu tertentu untuk membuktikan sesuatu keadaan atau masalah.
2. Wawancara
Teknik wawancara ini berkenaan dengan pertanyaan-pertanyaan untuk memperoleh pembuktian. Tanyajawab dapat dilakukan dengan cara :
a. Tanyajawab secara lisan (Wawancara)
b. Tanyajawab secara tulisan.
3. Peragaan / simulasi
 Adalah meminta auditee untuk melakukan suatu rangkaian tindakan yang diminta
4. Telusur dokumen

VII. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM dsb)

VIII. Instrumen audit:

a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2019
UNIT
KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG
DIAUDIT
UKP Pendafta Rekam
ran Medis

Admin Kalibrasi Kebersiha

n

Tim Audit Tim I Tim II

(Rina, (Tina,
Rini, Tini, Tuti)
Rindu)
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
ADMEN
Kalibrasi Memastikan Program Tim I (Dodi, SOP Telaah dokumen, Cheklist, target kinerja 12-14 juni 13-15
peralatan kalibrasi Didi, Tuti) Pemeliharaan wawancara petugas Agustus
memenuhi Alat, SOP 2019
standar Kalibrasi
Kebersihan Memastikan Program Tim II (Deni, SOP Kebersihan Observasi, telaah Cheklist, target kinerja 12-14 juni 13-15
lingkungan kebersihan kebersihan Beno, Lisa) dokumen Agustus
lingkungan di lingkungan 2019
dalam dan di luar,
luar gedun Prigram
kebersihan
dalam gedung
Menilai proses Proses pasien Tim I (Rina, Indikator Mutu Observasi, Form data waktu 5 – 9 Juni 2–6
Pendaftaran pendaftaran datang, Rini, Rindu) klinis di pengumpulan data tunggu, panduan 2017 September
dan lama mengambil pendaftaran : waktu waktu dari register observasi pendaftaran 2019
waktu tunggu atrian, hingga tunggu pasien tidak pasien, wawancara
pasien di rekam medis lebih dari 15 menit, petugas dan pasien
pendaftaran diantar ke unit
yang dituju SOP pendaftaran,
dan pasien
diapnggil di Alur Pelayanan,
unit yang
Perencanaan untuk
dituju,
pelayanan di
Alur kerja di
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
ADMEN
pendaftaran, pendaftaran,
SDM
pendaftaran, Dokumen
manajemen ketenagaan
sarana
pendukung di
pendaftaran

Rekam Menilai Petugas rekam Tim II (Tina, 1.SK Rekam Telaah dokumen RM 1. Daftar pertanyan 12-14 Juli 4-7
Medis kelengkapan medis/ Tini, Tuti) medis, Observasi Petugas 2. Panduan Wawncara Oktober
rekam medis Kelengkapan 2. SOP Kajian Wawancara Petugas SK Rekam Medis
dibandingkan SOAP, awal, 3.Cel list SOP Kajian
dengan termasuk KIE, 3. SOP rencana awal
SOPnya informed layanan 4. Cel list SOP
consent, surat rencana layanan
rujukan
Laboratoriu Menilai Proses Tim I (Rina, SOP penerimaan, Telusur dokumen, checklist 1-3 Agustus 4-7
m ketepatan penerimaan, Rini, Rindu) pemeriksaan, dan observasi, wawancara Nopember
waktu pemeriksaan, penyerahan hasil
penyerahan dan laboratorium
hasil penyerahan
laboratorium hasil
darah rutin laboratorium

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/ Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ KRITERIA WAKTU WAKTU
PROSES YANG AUDIT I AUDIT II
YANG MENJADI
DIAUDIT) ACUAN
ADMEN
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Pendaftaran UNIT: UKP

Indikator Mutu klinis di pendaftaran : waktu tunggu pasien tidak lebih dari 15 menit, SOP pendaftaran, Alur Pelayanan, Perencanaan untuk pelayanan di
pendaftaran,Dokumen ketenagaan
Kriteria Audit

BAGIAN I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
(Diisi dengan ketidak Pindahkan dari Instrumen Wawancara
sesuaian dari Periksa dokumen/rekaman (Lihat di Audit Plan)
instrumen)

BAGIAN 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tind kan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal: