PROSES BELANJA HIBAH (BERDASARKAN PERGUB NO.

70 TAHUN 2020)

TAHAP I, PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

Proposal/permohonan ditujukan kepada Gubernur Lampung Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat

ditanda tangani Ketua, Sekretaris dan diketahui minimal oleh Pamong/Kepala Desa setempat
setahun sebelumnya, (untuk hibah Tahun 2021 permohonan proposal maximal bulan
September 2020) dengan dilampiri :
a. Susunan Pengurus untuk Lembaga keagamaan minimal diketahui KUA
b. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
c. Foto bangunan / Plang nama
d. Akte Notaris + Kemen Kum HaM + IO (Pondok pesantren, yayasan atau lembaga lainnya)
e. Surat Keterangan Domisili (Rumah ibadah, Ponpes, yayasan atau Lembaga dan TPA)
f. Fotocopy KTP Ketua dan Sekretaris yang masih berlaku
g. Nomor Rekening Bank Lampung atas nama Lembaga/Ponpes/Rumah Ibadah yang aktif
h. Nomor NPWP atas nama Ketua/Lembaga/Rumah Ibadah
i. Setempel asli / basah

TAHAP II, PROPOSAL/PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH ( 3 Rangkap )

Proposal / Surat Permohonan pencairan belanja hibah ditujukan kepada Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung, ditanda tangani Ketua dan
Sekretaris pengurus yang sesuai dengan Proposal pertama, dengan dilampiri : a. Surat
Permohonan Perihal Pencairan Belanja Hibah
b. Susunan Pengurus untuk Lembaga keagamaan minimal diketahui KUA
c. Rician rencana penggunaan Belanja Hibah (RAB)
d. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pimpinan
f. Foto copy Rekening Bank Lampung Ponpes/Lembaga/ Rumah Ibadah yang masih aktif
g. Surat Pernyataan Kesanggupan / bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan hibah tersebut
h. Kuitansi dan materai 8 buah (Rp. 10.000,-)
i. Fakta Integritas / Surat pertanggungjawaban yang menyatakan bahwa hibah yang diterima
akan diginakan sesuai dengan NPHD.

TAHAP III, LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

A. Laporan penggunaan belanja hibah yang berkaitan dengan Rumah Ibadah, Pondok
Pesantren dan Kelompok swadaya masyarakat yang bersifat non formal yang
pengelolaannya berupa partisipasi swadaya masyarakat, laporan disusun dalam bentuk
surat yang ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris, paling sedikit meliputi :
1. Surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur Lampung
2. Laporan Keuangan (Realisasi penerimaan dan penggunaan belanja hibah)
3. Daftar personalia pelaksana, dan
4. Lampiran (foto, nota-nota belanja dan kwitansi)

B. Laporan penggunaan belanja hibah lembaga formal dibuat secara sistematis paling
sedikit meliputi :
1. Surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur Lampung 2. Laporan kegiatan,
terdiri atas :
a. Latar Belakang;
b. Maksud dan Tujuan;
c. Ruang lingkup Kegiatan;
d. Realisasi pelaksanaan kegiatan;
e. Daftar personalia pelaksana; dan
f. Penutup.
 3. Laporan keuangan, meliputi :
a. Realisasi penerima belanja hibah;
b. Realisasi penggunaan; dan
c. Lampiran (foto, nota-nota belanja)

C. Laporan Pertanggung jabawan disampaikan kepada Gubernur melalui Biro Kesejahteraan

Rakyat Setda Provinsi Lampung,.

YAYASAN PONDOK PESANTREN

DARUTTAUHID AL-HASANIYYAH LAMPUNG
Jl. Simpang Ma’arif, Rt/Rw 002/001, Dusun 8, Kampung Rukti Basuki,
Kec. Rumbia, Kode Pos 34157, Kab. Lampung Tengah, Prov. Lampung
Email : pondokpesantrentrendarutauhidalhas@gmail.com, No Tlp : 0856 6983 4050

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL HASAN, S.Sy……………………………………

Jabatan : Ketua………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas

Nama : PONDOK PESANTREN DARUTTAUHID AL-
HASANIYYAH LAMPUNG
: Dusun 8, RT/RW 002/001, Kampung Rukti basuki,
Alamat Kec. Rumbia, Kab. Lampung Tengah, Prov. Lampung

Nomor KTP : 1802091512800003

Telp/Hp : 082182343604

Fax/Email : pondokpesantrentrendarutauhidalhas@gmail.com

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana Belanja Hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan Belanja Hibah
yang diterima;
2. Akan menggunakan Belanja Hibah sesuai dengan rencana atas penggunaan proposal yang
telah disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah;
4. Bersedia diaudit secara Independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kabupaten/Kota, 2021

PENERIMA BELANJA HIBAH

Jilid I dan II
Materai 10.000

TTD, Cap

……..………………………

- Jilid III dan IV Tidak di kasih Materai

Cukup di tandatangani dan Cap

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH PROVINSI

LAMPUNG DENGAN
KETUA……………………….KELURAHAN………………………………..KECAMATAN……
……………………………………KABUPATEN……………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

NOMOR : 451.2/ /02/2021

NOMOR : 05/NP/PPDA/III/2021

Pada hari ini………….tanggal…………………..bulan ……………. …Tahun dua ribu dua puluh

satu yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. RIA ANDARI, M.Pd

NIP : 19631111 198811 2 001
Jabatan : Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Unit Kerja : Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Lampung yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ISMAIL HASAN, S.Sy

No. KTP : 1802091512800003
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun 8, RT/RW 002/001, Kampung Rukti basuki,
Kec. Rumbia, Kab. Lampung Tengah, Prov. Lampung

Yang bertindak untuk dan atas nama PONDOK PESANTREN DARUTTAUHID AL-
HASANIYYAH LAMPUNG
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1 PIHAK PERTAMA memberikan Belanja Hibah kepada PIHAK KEDUA yang

bersumber pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah (DPA PD) Kode
Rekening 4.01.04.01 dan 5.1.5.05.03.01 sebesar Rp………………................ (Tiga puluh lima
juta rupiah).
2 PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp……………………………….. (Tiga puluh lima juta rupiah).
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
………………………………sesuai dengan rencana Penggunaan Belanja Hibah pada
proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja
Hibah Daerah ini, meliputi :

NO Uraian Jumlah Rp
1 Batu Belah 500,000.00
2 Batu Sprit 2,000,000.00
3 Pasir 1,700,000.00
4 Semen 2,300,000.00
5 Besi 12 4,780,000.00
6 Besi 8 979,000.00
7 Besi cincin 599,000.00
8 Bendrat 470,000.00
9 Paku 306,000.00
10 Triplek 473,000.00
11 Gaji Tukang 1 6,570,000.00
12 Gji kuli 4 370,000.00
13 Cat 3,953,000.00
14
15
16
Jumlah 25,000,000.00
Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH

1 Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Lampung Tahun 2021 dilakukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2 PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan
dilampiri
:
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD);
b. Fotocopy Rekening Bank Lampung;
c. Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kuitansi dan materai 8 (delapan) buah;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk a.n Ketua/Pimpinan penerima hibah
 3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Lampung ke Rekening
Bank Lampung atas nama PONDOK PESANTREN DARUTTAUHID Selaku PIHAK
KEDUA dengan nomor
Rekening Bank Lampung : 38503041230142.03.04.03175.6
4 PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan Belanja Hibah yang diterima kepada pihak lain
5 PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK PERTAMA,
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja
Hibah pada proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1 Menandatangani Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.

2 Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jas sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 Membuat dan menyampaikan laporang Penggunaan dana hibah kepada Gubernur
melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Lampung.
4 Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban
mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Lampung dengan Nomor Rekening :
380.00.06.00001.1 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Keuangan Daerah
Provinsi Lampung.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1 Membantu proses pencairan Belanja Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan
berkas pengajuan pencairan dan telah terpenuhi oleh PIHAK KEDUA.
2 Menunda pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
3 Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan Belanja Hibah.
4 Melakukan pemeriksaan atas penggunaan Belanja Hibah.

Pasal 5
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (3)
dan Pasal 2 ayat (4) dikenakan sanksi administrasi berupa peringatan tertulis,
penundaan/penghentian pencairan.penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai
ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN
 Banuan Dana dari Pemerintah Provinsi Lampung dilarang untuk dilakukan pemotongan
oleh pihak manapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya
harus dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan
perundangundangan.

Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD)
ini, akan diatur dan ditetapkan dalam perjanjian tambahan (addendum) yang disepakati oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan merupakan beban yang tidak ditentukan dari
Naskah Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini.

Pasal 8
PENUTUP

Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (Tiga), rangkap pertama dan
kedua bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai 10.000
Jilid I Materai 10.000 Jilid II

TTD, Cap TTD, Cap

ISMAIL HASAN, S.Sy Ir. RIA ANDARI, M.Pd

Kyai. AHMAD SHODIQ

- Jilid III dan IV Tidak di kasih Materai

Cukup di tandatangani dan Cap
 SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN
MENERIMA BANTUAN HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISMAIL HASAN, S.Sy

Jabatan : Ketua
: Dusun 8, RT/RW 002/001, Kampung Rukti basuki,
Alamat
Kec. Rumbia, Kab. Lampung Tengah, Prov. Lampung
Nomor KTP : 1802091512800003

Telp/Hp : 085268902277

Fax/Email : ismailhasan669900@gmail.com

Dengan ini, menyatakan Kesanggupan / bertanggungjawab menerima Dana Bantuan dari

Provinsi Lampung secara Formal dan Material sebesar Rp. 25.000.000
( Dua puluh lima juta rupiah )

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kabupaten/Kota, 2021

YANG MENYATAKAN,
Jilid I dan II
Materai 10.000

TTD, Cap

ISMAIL HASAN, S.Sy

- Jilid III dan IV Tidak di kasih Materai

Cukup di tandatangani dan Cap