PROSES BELANJA HIBAH (BERDASARKAN PERGUB NO.

70 TAHUN 2020)

TAHAP I, PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

Proposal/permohonan ditujukan kepada Gubernur Lampung Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat

ditanda tangani Ketua, Sekretaris dan diketahui minimal oleh Pamong/Kepala Desa setempat
setahun sebelumnya, (untuk hibah Tahun 2021 permohonan proposal maximal bulan
September 2020) dengan dilampiri :
a. Susunan Pengurus untuk Lembaga keagamaan minimal diketahui KUA
b. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
c. Foto bangunan / Plang nama
d. Akte Notaris + Kemen Kum HaM + IO (Pondok pesantren, yayasan atau lembaga lainnya)
e. Surat Keterangan Domisili (Rumah ibadah, Ponpes, yayasan atau Lembaga dan TPA)
f. Fotocopy KTP Ketua dan Sekretaris yang masih berlaku
g. Nomor Rekening Bank Lampung atas nama Lembaga/Ponpes/Rumah Ibadah yang aktif
h. Nomor NPWP atas nama Ketua/Lembaga/Rumah Ibadah
i. Setempel asli / basah

TAHAP II, PROPOSAL/PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH ( 3 Rangkap )

Proposal / Surat Permohonan pencairan belanja hibah ditujukan kepada Gubernur Lampung
Cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung, ditanda tangani Ketua dan
Sekretaris pengurus yang sesuai dengan Proposal pertama, dengan dilampiri :
a. Surat Permohonan Perihal Pencairan Belanja Hibah
b. Susunan Pengurus untuk Lembaga keagamaan minimal diketahui KUA
c. Rician rencana penggunaan Belanja Hibah (RAB)
d. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Pimpinan
f. Foto copy Rekening Bank Lampung Ponpes/Lembaga/ Rumah Ibadah yang masih aktif
g. Surat Pernyataan Kesanggupan / bertanggungjawab secara formal dan material atas
penggunaan hibah tersebut
h. Kuitansi dan materai 8 buah (Rp. 10.000,-)
i. Fakta Integritas / Surat pertanggungjawaban yang menyatakan bahwa hibah yang diterima
akan diginakan sesuai dengan NPHD.

TAHAP III, LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

A. Laporan penggunaan belanja hibah yang berkaitan dengan Rumah Ibadah, Pondok
Pesantren dan Kelompok swadaya masyarakat yang bersifat non formal yang
pengelolaannya berupa partisipasi swadaya masyarakat, laporan disusun dalam bentuk
surat yang ditanda tangani oleh Ketua dan Sekretaris, paling sedikit meliputi :
1. Surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur Lampung
2. Laporan Keuangan (Realisasi penerimaan dan penggunaan belanja hibah)
3. Daftar personalia pelaksana, dan
4. Lampiran (foto, nota-nota belanja dan kwitansi)
B. Laporan penggunaan belanja hibah lembaga formal dibuat secara sistematis paling
sedikit meliputi :
1. Surat pengantar yang ditujukan kepada Gubernur Lampung
2. Laporan kegiatan, terdiri atas :
a. Latar Belakang;
b. Maksud dan Tujuan;
c. Ruang lingkup Kegiatan;
d. Realisasi pelaksanaan kegiatan;
e. Daftar personalia pelaksana; dan
f. Penutup.
3. Laporan keuangan, meliputi :
a. Realisasi penerima belanja hibah;
b. Realisasi penggunaan; dan
c. Lampiran (foto, nota-nota belanja)
C. Laporan Pertanggung jabawan disampaikan kepada Gubernur melalui Biro Kesejahteraan
Rakyat Setda Provinsi Lampung,.
 Kasih KOP Lembaga/Rumah Ibadah/Ponpes/TPQ

PAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Bertindak untuk dan atas

Nama : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Nomor KTP : …………………………………………………………….

Telp/Hp : …………………………………………………………….

Fax/Email : …………………………………………………………….

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana Belanja Hibah :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan Belanja Hibah
yang diterima;
2. Akan menggunakan Belanja Hibah sesuai dengan rencana atas penggunaan proposal yang
telah disetujui;
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah;
4. Bersedia diaudit secara Independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kabupaten/Kota, 2021

PENERIMA BELANJA HIBAH

Jilid I dan II
Materai 10.000

TTD, Cap

……..………………………

- Jilid III dan IV Tidak di kasih Materai

Cukup di tandatangani dan Cap
 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DENGAN
KETUA……………………….KELURAHAN………………………………..KECAMATAN……
……………………………………KABUPATEN……………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2021

NOMOR : 451.2/ /02/2021

NOMOR : Keluar dari Lembaga Pondok,Masjid,Musholla,TPA/TPQ

Pada hari ini………….tanggal…………………..bulan ……………. …Tahun dua ribu dua

puluh satu yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. RIA ANDARI, M.Pd

NIP : 19631111 198811 2 001
Jabatan : Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Unit Kerja : Biro Kesejahteraan Rakyat Setda Provinsi Lampung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Lampung yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………………………………..
No. KTP : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Yang bertindak untuk dan atas nama ……………………………………………………………….

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah berupa Uang
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

1 PIHAK PERTAMA memberikan Belanja Hibah kepada PIHAK KEDUA yang bersumber
pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Perangkat Daerah (DPA PD) Kode Rekening
4.01.04.01 dan 5.1.5.05.03.01 sebesar Rp………………................ (Tiga puluh lima juta
rupiah).
2 PIHAK KEDUA menyatakan menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA sebesar
Rp……………………………….. (Tiga puluh lima juta rupiah).
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kegiatan
………………………………sesuai dengan rencana Penggunaan Belanja Hibah pada
proposal yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Belanja
Hibah Daerah ini, meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Cetak Undangan Rp. 3.000.000,-
2 Dekorasi Rp. 2.000.000,-
3 Sewa Tarup dan Kursi Rp. 5.000.000,-
4 Snack undangan Rp. 8.000.000,-
5 Penceramah Rp. 12.000.000,-
6 Sewa Sound System Rp. 5.000.000,-
7
Jumlah Rp. 35.000.000,-

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
1 Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Provinsi Lampung Tahun 2021 dilakukan sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.
2 PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri
:
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD);
b. Fotocopy Rekening Bank Lampung;
c. Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
d. Kuitansi dan materai 8 (delapan) buah;
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk a.n Ketua/Pimpinan penerima hibah
3 Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindahbukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Lampung ke Rekening Bank
Lampung atas nama ………………………….. Selaku PIHAK KEDUA dengan nomor
Rekening Bank Lampung : ……………………………82.03.04.03175.6
4 PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan Belanja Hibah yang diterima kepada pihak lain
5 PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan Belanja Hibah dari PIHAK PERTAMA,
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana Penggunaan Belanja
Hibah pada proposal dan peraturan perundang-undangan.

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1 Menandatangani Fakta Integritas/Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Hibah.
2 Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jas sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 Membuat dan menyampaikan laporang Penggunaan dana hibah kepada Gubernur
melalui Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Lampung.
4 Apabila sampai akhir kegiatan masih terdapat sisa dana hibah, berkewajiban
mengembalikan ke Kas Umum Daerah Provinsi Lampung dengan Nomor Rekening :
380.00.06.00001.1 dan menyerahkan bukti setorannya kepada Badan Keuangan Daerah
Provinsi Lampung.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1 Membantu proses pencairan Belanja Hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan
berkas pengajuan pencairan dan telah terpenuhi oleh PIHAK KEDUA.
2 Menunda pencairan Belanja Hibah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi
persyaratan yang ditetapkan.
3 Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan Belanja Hibah.
4 Melakukan pemeriksaan atas penggunaan Belanja Hibah.
 Pasal 5
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 ayat (3)
dan Pasal 2 ayat (4) dikenakan sanksi administrasi berupa peringatan tertulis,
penundaan/penghentian pencairan.penyaluran Belanja Hibah atau sanksi lain sesuai
ketentuan perundang-undangan.

Pasal 6
LARANGAN
Banuan Dana dari Pemerintah Provinsi Lampung dilarang untuk dilakukan pemotongan oleh
pihak manapun, untuk tujuan apapun. Dalam hal terjadi pemotongan, maka pelakunya harus
dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pasal 7
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini,
akan diatur dan ditetapkan dalam perjanjian tambahan (addendum) yang disepakati oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan merupakan beban yang tidak ditentukan dari
Naskah Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini.

Pasal 8
PENUTUP
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 3 (Tiga), rangkap pertama dan
kedua bermaterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Jilid I Materai 10.000 Jilid II Materai 10.000

TTD, Cap TTD, Cap

…………………………… Ir. RIA ANDARI, M.Pd

Kyai. AHMAD SHODIQ

- Jilid III dan IV Tidak di kasih Materai

Cukup di tandatangani dan Cap
 SURAT PERYATAAN KESANGGUPAN
MENERIMA BANTUAN HIBAH UANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………….

Nomor KTP : …………………………………………………………….

Telp/Hp : …………………………………………………………….

Fax/Email : …………………………………………………………….

Dengan ini, menyatakan Kesanggupan / bertanggungjawab menerima Dana Bantuan dari

Provinsi Lampung secara Formal dan Material sebesar Rp. ………………….……………….
( )

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kabupaten/Kota, 2021

YANG MENYATAKAN,
Jilid I dan II
Materai 10.000

TTD, Cap

……..………………………

- Jilid III dan IV Tidak di kasih Materai

Cukup di tandatangani dan Cap