PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG

UPTD. PUSKESMAS KUTA II
Jalan Sri Rama,Legian,Kuta-Kabupaten Badung(80361)
Email:pkmkuta2@gmail.com Telp.(0361)750245

CEK LIST BANGUNAN UPTD PUSKESMAS KUTA II

TEMPAT : Gedung Utama

BULAN :

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV TINDAK LANJUT

NO Ruangan KOMPONEN YANG DI NILAI
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

BANGUNAN LANTAI 1

LANTAI
1 Ruang RM dan Loket

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

LANTAI
2 Ruang Tunggu lt.1

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................
 LANTAI
3 Ruangan LAB

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

LANTAI
4 Ruangan Layanan Umum

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................
 Ruangan Layanan
5 LANTAI
KIA/KB/Imunisasi

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

LANTAI
6 Ruangan Farmasi

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................
 LANTAI
7 Ruangan Layanan Gigi

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

Ruangan Layanan
LANTAI
8 UGD/Tindakan

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

LANTAI
9 Toilet Pria

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK
BERJAMUR

dll …...................................
 LANTAI
10 Toilet Wanita

RETAK

BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

dll …...................................

Paraf

Nama Petugas

Catatan : Beri tanda centang ( √ ) atau negatif ( - ) sesuai dengan pertanyaan pd tiap komponen

Legian,…........................
Pj Bangunan Prasarana & peralatan Koor. Bangunan, parkir dan halaman

dr. I Wayan Dede Fridayantara drg. Kadek Agus Indrawan

NIP.199212182019031008 NIP.198009022009011008

Mengetahui,
Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II

dr. Ni Nym. K. Kusumayani

NIP. 197701032006042004
 PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BADUNG
UPTD. PUSKESMAS KUTA II
Jalan Sri Rama,Legian,Kuta-Kabupaten Badung(80361)
Email:pkmkuta2@gmail.com Telp.(0361)750245

CEK LIST BANGUNAN UPTD PUSKESMAS KUTA II

Gedung Utama
TEMPAT :
MEI
BULAN :

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV RENCANA TINDAK LANJUT

NO Ruangan KOMPONEN YANG DI NILAI
Tgl :04/05/2023 Tgl : Tgl : Tgl :

BANGUNAN LANTAI 1

LANTAI
1 Ruang RM dan Loket

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK √ √ harus di angkat saat di kunci

dll …...................................
JENDELA

BAIK - -
RUSAK √ √ perbaiki grendel

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

LANTAI
2 Ruang Tunggu lt.1

RETAK √ √
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
JENDELA

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................
 LANTAI
3 Ruangan LAB

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK - -
RUSAK - -
dll keset saat di tutup √ √ pintu saat di tutup keset ( kunci patah)

JENDELA

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

LANTAI
4 Ruangan Layanan Umum

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK - -
RUSAK √ √ PERBAIKI SAAT DI KUNCI BIAR BISA DI KUNCI

dll …...................................
JENDELA

BAIK - -
RUSAK √ √ GRENDEL RUSAK BEBERAPA JENDELA TIDAK BISA DI TUTUP

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................
 Ruangan Layanan
5 LANTAI
KIA/KB/Imunisasi

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK √ √ SAAT DI KUNCI MASIH BISA DI BUKA

dll …...................................
JENDELA

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

LANTAI
6 Ruangan Farmasi

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK √ √ keset saat nutup

dll …...................................
JENDELA

BAIK - -
RUSAK √ √ tangkai hilang/ patah tidak bisa di kunci

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................
 LANTAI
7 Ruangan Layanan Gigi

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
JENDELA

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

Ruangan Layanan
LANTAI
8 UGD/Tindakan

RETAK √ √
BERLOBANG

BERGELOMBANG

dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS √ √ PERBAIKI CAT

RETAK √ √ PERBAKI CAT

BERJAMUR

dll …...................................

PINTU

BAIK

RUSAK √ √ keset pintu ugd saat di tutup

dll …...................................
JENDELA

BAIK

RUSAK √ √ tangkai hilang dan tidak bisa di tutup

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH

RETAK

BERJAMUR

bolong bekas boor √ √

LANTAI
9 Toilet Pria

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
VENTILASI

BAIK

RUSAK

dll …...................................
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................
 LANTAI
10 Toilet Wanita

RETAK - -
BERLOBANG - -
BERGELOMBANG - -
dll …...................................
TEMBOK

TERKELUPAS - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

PINTU

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
VENTILASI

BAIK - -
RUSAK - -
dll …................................... - -
LANGIT-LANGIT/PLAFON

RUNTUH - -
RETAK - -
BERJAMUR - -
dll …...................................

Paraf

Nama Petugas

Catatan : Beri tanda centang ( √ ) atau negatif ( - ) sesuai dengan pertanyaan pd tiap komponen

Legian,…........................
Pj Bangunan Prasarana & peralatan Koor. Bangunan, parkir dan halaman

dr. I Wayan Dede Fridayantara drg. Kadek Agus Indrawan

NIP.199212182019031008 NIP.198009022009011008

Mengetahui,
Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II

dr. Ni Nym. K. Kusumayani

NIP. 197701032006042004
 CEK LIST PARKIR DAN HALAMAN UPTD PUS
TEMPAT :
BULAN :

TANG
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Pagar
Gapura
Tembok Pembatas Puskesmas
1 Halaman
Taman (disiram/tidak)
Paving halaman

2 Parkir Garis Penanda Parkir (ada/tdk)

PARAF
PETUGAS
NAMA

Catatan :
Beri tanda centang (√ ) bila dalam kondisi BAIK
Beri tanda negatif ( - ) bila ada kerusakan
pada kolom keterangan beri penjelasan keadaan kerusakan

Mengetahui Pj Bangunan Prasarana & peralatan

Kepala UPTD Puskesmas Kuta II
dr. Ni Nyoman Kurniawan Kusumayani dr. I Wayan Dede Fridayantara
NIP.1977010320060 2 004 NIP.199212182019031008
N HALAMAN UPTD PUSKESMAS KUTA II
TEMPAT :
BULAN :

TANGGAL
KETERANGAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Legian,
Prasarana & peralatan Koor. Bangunan parkir dan halaman
 de Fridayantara drg. Kadek Agus Indrawan
2019031008 NIP.198009022009011008