Form-PIP.

01
Surat Kuasa Pencairan Dana Perorangan (MI)

SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..
Orang tua dari : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah/Bendahara Madrasah/Guru
Alamat : ……………………………………………..
Madrasah

Melakukan pencairan dana secara kolektif Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar dari
Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun 2023 dengan data-data sebagai berikut:

No. Rekening : ……………………………………………..

Atas Nama : ……………………………………………..
Nama Bank : ……………………………………………..

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

………………………… 2023
Yang Diberi Kuasa, Yang Memberi Kuasa

Materai 10.000

Kepala Madrasah/Bendahara Nama Orang Tua/Wali

NIP. –
Form-PIP.03
Surat Kuasa Pencairan Dana Secara Kolektif

SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI/PENCAIRAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tanda
No
Nama Peserta Didik Nama Madrasah Kelas SK Penyaluran Tangan
.
(Siswa)

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23
 24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

31 31

32 32

33 33

34 34

35 35

36 36

Adalah peserta didik penerima Bantuan PIP Tahun 2023, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
No. KTP :
No. Telepon :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada penerima kuasa
untuk (coret yang tidak perlu);

1. Melakukan aktivasi rekening serta menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (kartu
ATM dan PIN).
2. Melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama
pemberi kuasa diatas.
3. Mentransfer dana bantuan atas nama pemberi kuasa diatas yang telah diambil secara tunai
dan memindahkan dana bantuan tersebut ke rekening No. ............................ pada
Bank ........................

Segala akibat yang timbul akibat pemberian kuasa ini menjadi tanggungjawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank BRI (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat digunakan sebagamana mestinya.

Babat, April 2023

Penerima Kuasa,
Materai
10.000

……………………………………..
Form-PIP.04
Surat Keterangan Kepala Madrasah

KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………….
NIP :-
Jabatan : ………………………………..

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah benar siswa
Madrasah Ibtida`iyah ……………………. dan yang bersangkutan ditetapkan sebagai Siswa
Madrasah Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar (PIP) Tahun Anggaran 2023:

No Nama Siswa Tercantum di SK Kelas No. Rekening

1
2
3
4

5
6
7
8
9

10
11
12
13
14

15
16
17
18
19

20
21
22
 23
24

25
26
27
28
29

30
31
32
33
34

35
36

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan
untuk mencairkan manfaat Dana Bantuan Sosial Program Indonesia Pintar pada Bank
Penyalur yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia.

Babat, April 2023

Kepala Madrasah,

………………………………….
NIP. -

Form-PIP.05
Surat Pertanggung jawaban Mutlak (SPTJM)
 KOP MADRASAH

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : …………………………………
Alamat : …………………………………
Kab/Kota : Lamongan
Provinsi : Jawa Timur

Dengan ini menyatakan;

1. Bertanggung jawab untuk mencairkan dana bantuan social Program Indonesia
Pintar (PIP) secara kolektif sejumlah ………. siswa dengan total jumlah dana bantuan
sebesar Rp ……………. ( …………………….. ) sebagaimana surat kuasa sebagaimana
terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada
siswa madrasah penerima manfaat PIP sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP
dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata
terkait dengan pencairan PIP secara kolektif ini, maka saya siap bertanggung jawab
secara hukum.

Demikian surat pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Lamongan, April 2023

Mengetahui/Menyetujui Kepala Madrasah,

Kepala/Kasi Pendidikan
Madrasah Kan Kemenag
Kab/Kota Materai
10000

………………………………… …………………………………
NIP. NIP. -