ML
PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPT,
‘Pemohon a.n Pencipta :
1. Nama : Via Yusttia, S.Pd., MPd.
2, Fakultas : Pedagogi dan Psikologi
3. Prodi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
4. Telepon 0821225590701
5. NoHp & E-mail: via.yustitia@unipasby.ac.id
Pemegang Hak Cipta
1.Nama Universitas PGRI Adi Buana
2.Kewarganegaraan : Indonesia
3.Alamat J.Dukuh Menanggal XII, Surabaya 60234, Jawa Timur.
4.Telepon (031) 82511872
5.No.Hp & E-mail — : |ppm@unipasby.ac.id
Jenis dari judul ciptaan yang dimohonkan :
Resep Masakan MIE-NDENG, Mie Kekinian Berbahan Bandeng.
. Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama kali di wilayah Indonesia atau di luar
wilayah Indonesia :
08 januari 2023, Desa Tambakcemandi, Kecamatan Sedati, Kabupaten Sidoarjo.
Uraian Ciptaan :
Resep masakan olahan mie pedas kekinian dengan topping olahan bandeng.
. Daftar pencipta
1, Via Yustitia, $.Pd,, M.Pd.
2. Rifigi Nizar Darmawan >
3. Yudha Indiyarto
4, Dimas Choirul Anam
5. Andre Puja Kusuma
| Nama pencipta | Alamat lengkap KabiKota | Kode
pos
Via Yustitia, | Perumahan Alana Regency Cemandi B3-57 | Sidoarjo | 61253
S.Pd.,M.Pd. | Desa Tambakcemandi, Sedati, Sidoarjo.
Rifgi ‘Nizar | JI. Bangkingan VIII XH. 03 RT.08 RW.04 | Surabaya | 60211
Darmawan Lakarsantri Surabaya.
‘Yudha Indiyarto | Bebekan Timur RT.09 RW.03 Taman | Sidoarjo | 61257
Sidoarjo.
Dimas Choiral | JI. Mustang no. 03 RT.01 RW.01 Putat jaya | Surabaya | 60255
Anam ‘Surabaya.
‘Andre Puja | JI. Raya Pemogan gg. Padi no. 15 Denpasar | Denpasar | 80221
KusumaSURAT PERNYATAAN
‘Yang bertanda tangan di bawah ini, pemegang hak cipta:
1. Nama : Universitas PGRI Adi Buana
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Dukuh Menanggal Xl, Surabaya 60234 Jawa Timur, Indonesia
Dengan ini menyatakan bahwa:
a
Karya Cipta yang saya mohonkan:
Berupa :RESEP MASAKAN
Berjudul: :MIE-NDENG
+ Tidak menirs dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milk pihak lain atau obyek.
kekayaan intelektual lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasel 68 ayat (2);
+ Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimeksud dalam Pasal 38;
+ Bukan merupakn Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 39;
+ Bukan merupakan hasil Kerya yang tidak dlindungl Hak Cipta sebageimana dimeksud dalam
Pasal 41 dan 42;
+ Bukan merupakan Ciptaan seni ukis yang berupa logo atau tanda pemibeda yang digunakan
sebagai merek dalam perdagangan barangjjasa atau digunakan sebagai lambang organisasi,
badan usaha, atau badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasl 65 dan;
+ Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susila, ketertiban umum,
pertahanan dan keamanan negara alau melangger peraturan perundang-undangan
‘sebageimana dimaksud dalam Pasal 74 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2014 tentang Hak Cipta.
‘Sebagai_pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan ali contoh ciptaan yang
dimohonkan dan harus memberikan apabila dibutuhkan untuk kepentingan penyelesaian
ssengketa perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
arya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang
dalam sengketa pidana darvatau perdata di Pengadilan.
Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya
1 kami langgar, maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa:
‘2. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdattar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat
Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.!