PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

UPT DINAS PENDIDIKAN TK, SD DAN PLS KECAMATAN RAO

SD NEGERI 01 TARUNG-TARUNG
Alamat : Jl. Padang-Medan, Pasar Rao, Kecamatan Rao Kode Pos : 26353

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/124/SD.01/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 01 Tarung-Tarung, Kecamatan Rao,

Kabupaten Pasaman, Provinsi Sumatera Barat, berdasarkan Surat Keterangan Lapor Polisi, atas
peristiwa kebakaran rumah, Nomor : 29/V/2017/Sek-Rao, Tanggal 29 Mei 2017 (Terlampir), dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama : ANNI KHOLILA LUBIS

Tempat, Tanggal Lahir : Rao, 5 Oktober 1996

Nama Orang Tua : Damhuri Lubis

Nomor Induk / NISN : 996xxxxxxx

Alamat : Pasar Rao Jorong Nagari Taruang-Taruang Kec. Rao

Kab. Pasaman

Adalah benar bahwa nama yang tersebut di atas telah menamatkan pendidikannya
pada Sekolah SDN 01 Tarung-Tarung, Kecamatan Rao Tahun Pelajaran 2008/2009, dan

benar adanya Ijazah/STTB yang bersangkutan telah Terbakar dengan nomor seri
DN-08 Dd 0053018, Tahun Pelajaran 2008/2009 (fotocopy terlampir).

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Rao, 27 Juli 2017

Yang menerangkan,
Kepala SDN 01 Tarung-Tarung

RATNA TRIYANTI, S.Pd

NIP. 1970xxxxxxxxxxxxx