PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pendidikan No.19 A Mataram. Telp (0370) 632740, 632593
Situs Resmi : http://dikbud.ntbprov.go.id Email : ntbdikbud@gmail.com

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : /PSMK.DIKBUD/2023

Pada hari ini, Senin Tanggal Dua puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Kami yang bertandan tangan dibawah ini :

I. Nama : MU'AZAM,S.Pd
NIP : 19700616 201211 1 003
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang Betindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 188.4/871.b.SMK/Dikbud, Tanggal 01 April 2022

II. Nama : AHMAD FITYAH SUJUDI PRATAMA, S.Ag.

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang Betindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Nomor : 188.4/871.O.SMK/Dikbud, Tanggal 1 April 2022

Berdasarkan Surat Permohonan Hasil Pekerjaan Nomor : 013/SMK.AL-KAHFI/II/2023, maka pekerjaan Pembangunan Ruang Praktek Siswa
(RPS), Sesuai dengan Surat Keputusan Tim Pelaskana Swakelola Nomor : 188.4/871.O.SMK/Dikbud , Tanggal 1 April 2022, Setelah
dilakukan pemeriksaan kesesuaian hasil pekerjaan terhadap spesifikasi dan kesesuain pekerjaan maka disimpulkan pekerjaan sesuai dengan

Secara Rinci hasil pemeriksaan pekerjaan dapat dilihat pada lampiran berita acara ini.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari
Pelaksana Swakelola kepada PPK.

KETUA TIM PENGAWAS KETUA TIM PELAKSANA

MU'AZAM,S.Pd AHMAD FITYAH SUJUDI PRATAMA, S.Ag.

NIP. 19700616 201211 1 003
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor :
Tanggal : 20 Maret 2023

PEMERIKSAAN PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG PRAKTEK SISWA (RPS) SMK AL-KAHFI SUMBAWA

Cheklist
No Uraian Pekerjaan Volume Sat Tidak Catatan
Sesuai
Sesuai

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran dan Bouwplank 90.00 m' √
2 Papan Nama Proyek (Print Baliho) 1.00 m2 √
3 Pembersiahan Lokasi 78.00 m2 √

II PEKERJAAN TANAH
1 Galian tanah pondasi 66.48 m3 √
2 Urugan Tanah Kembali 22.16 m3 √
3 Urugan Tanah Peninggian Lantai 177.24 m3 √
4 Pasir urug dibawah pondasi 5.44 m3 √
5 Pasir urug bawah lantai 12.88 m3 √

III PEKERJAAN PASANGAN DINDING DAN PONDASI

1 Pek. Pasangan Batu Kosong 17.87 m3 √
2 Pek. Pasangan batu kali 1pc : 5ps 48.13 m3 √
3 Pasangan dinding trasraam 1PC : 3Ps 27.75 m2 √
4 Pasangan dinding 1/2 bata 1PC : 5Ps 477.22 m2 √

IV BETON STRUKTUR
1 Pek. Rabat beton di Bawah Lantai K-100 tebal 5 cm 14.97 m3 √
2 Lantai Kerja Pondasi Footplat FP 1.40 m3 √
3 Pek. Pondasi Footplat FP = 100 x 100 x 25 cm, K-250 3.50 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 450.17 kg √
Bekisting 10.00 m2 √
4 Pek. Sloof S1 = 20/25 cm, K-250 4.55 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 484.94 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 169.41 kg √
Bekisting 45.50 m2 √
6 Pek. Sloof S2 = 15/20 cm, K-175 0.62 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 50.58 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 15.27 kg √
Bekisting 8.20 m2 √
7 Pek. Kolom Pedestal K1 = 35/35 cm, K-250 3.43 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 353.01 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 90.81 kg √
Bekisting 39.20 m2 √
8 Pek. Kolom K2 = 13/20 cm, K-250 0.31 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 29.55 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 8.21 kg √
Bekisting 7.92 m2 √
9 Pek. Ring Balok 10/15 cm, K-175 + 320 - m3 Tidak Dikerjakan
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) - kg Tidak Dikerjakan
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) - kg Tidak Dikerjakan
Bekisting - m2 Tidak Dikerjakan
10 Pek. Ring Balok 10/15 cm, K-175 + 320 1.67 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 274.62 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 49.60 kg √
Bekisting 44.61 m2 √
11 Pek.Kolom praktis 10/10cm, K-175 3.05 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 750.06 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 90.19 kg √
Bekisting 60.92 m2 √
12 Pek.Beton balok latei kusen, 10/15cm, K-175 1.33 m3 √
Besi Beton Polos (Tulangan Utama) 218.31 kg √
Besi Beton Polos (Tulangan Beugel) 39.43 kg √
Bekisting 35.46 m2 √
 Cheklist
No Uraian Pekerjaan Volume Sat Tidak Catatan
Sesuai
Sesuai

V PEKERJAAN BESI
1 Pek. Kolom WF 250X100X5X8 2,014.88 kg √
2 Pek. Balok WF 200X100X4,5X7 1,707.16 kg √
3 Pek. Kuda-kuda pipa 3 " balck steel 3,2 mm 1,102.08 kg √
4 Pek. Kuda-kuda pipa 2 " balck steel 3,2 mm 432.54 kg √
5 Pek. Gording kanal C 100.50.20.2,6 1,105.92 kg √
6 Pek. Pegangan Gording , siku 50x50x5 31.67 kg √
7 Pek. Rangka talang holoow 40x60x2,4mm 301.05 kg √
8 Pek. Rangka dinding spandek holoow 40x40x1,8mm Swadaya
9 Pek. Rangka tiang kanopi ACV holoow 50x100x2mm Swadaya (Tidak dikerjakan)
10 Pek. Bracing/ikat angin besi dia 12 mm 106.53 kg √
11 Base plate 30 cm x 35 cm tebal 12 mm 138.47 kg √
12 Pasang angker dia 19 mm - 55 cm 84.00 bh √
13 Pekerjaan Pabrikasi dan Perakitan 6,770.16 kg √
14 Pekerjaan pengelasan 12,446.19 cm √
15 Pekerjaan pengecatan baja dengan zinkromat 420.70 m2 √
16 Pekerjaan Pasang atap spandek tebal 0,3 mm 384.00 m2 √
17 Pekerjaan Pasang talang spandek tebal 0,35 mm 32.00 m' √
18 Pekerjaan Pasang listplank kalsiplank 30 cm 86.00 m' √
19 Pekerjaan dinding spandek 31.87 m2 √
20 Pekerjaan ACP Swadaya (Tidak dikerjakan)
21 Text RPS MULTIMEDIA Swadaya (Tidak dikerjakan)

VI PEKERJAAN PASANGAN DINDING & PLESTERAN

1 Pek. Plesteran dinding 1PC : 3Ps 55.50 m2 √
2 Pek. Plesteran dinding 1PC : 5Ps 721.90 m2 √
3 Pek. Acian 1,009.94 m2 √

VII PEKERJAAN PINTU & JENDELA

1 Pek. Pintu Type P1 3.00 unit √
Kusen aluminium 4" brown coating 16.80 m' √
Daun Pintu aluminium 7.58 m2 √
kaca bening 5 mm 0.96 m2 √
Kunci Pintu 3.00 bh √
Expanyolet 3.00 bh √
Engsel Pintu 18.00 bh √
2 Pek. Pintu Type PJ1 4.00
Kusen aluminium 4" brown coating 16.40 m1 √
Daun Pintu aluminium 4.95 m2 √
Daun jendela aluminium 1.54 m2 √
kaca bening 5 mm 1.05 m2 √
Kunci Pintu 2.00 bh √
Expanyolet 2.00 bh √
Engsel Pintu 12.00 bh √
Engsel cashment 4.00 bh √
rambuncis 2.00 bh √
3 Pek. Pintu Type P3 1.00 unit
Kusen aluminium 4" brown coating 5.00 m' √
Daun Pintu aluminium 1.44 m2 √
Kunci Pintu 1.00 bh √
Engsel Pintu 3.00 bh √
4 Pek. Jendela Type J1 17.00 unit
Kusen aluminium 4" brown coating 169.15 m' √
Daun jendela aluminium 25.15 m2 √
kaca bening 5 mm 30.38 m2 √
Cashment 68.00 bh √
Rambuncis 34.00 bh √
5 Pek. Ventilasi v1 1.00 unit
Kusen aluminium 4" brown coating 4.00 m' √
kaca bening 5 mm 0.35 m2 √
6 Pintu Roling door kwalitas menengah Swadaya (Tidak dikerjakan)
7 Jalusi Aluminium JL1
Kusen Kayu aluminium 4" brown coating 222.00 m' √
Jalusi Aluminium 33.58 m2 √
 Cheklist
No Uraian Pekerjaan Volume Sat Tidak Catatan
Sesuai
Sesuai
VIII PEKERJAAN LANTAI
1 Pekerjaan kramik lantai 40 x 40 cm Swadaya ( Dikerjakan)
2 keramik lantai KM/WC 25 x 25 cm 2.16 m2 √
3 Keramik dinding KM/WC 25 x 40 cm 10.82 m2 √

IX PEKERJAAN PLAFOND
1 Pek.Rangka Plafond Hollow Galvalume 4.4/4.2 Modul 60x60 Swadaya (Tidak dikerjakan)
2 Pekerjaan Penutup Plafond calsiboard 3,5 mm Tbl. = 3,5 mm Swadaya (Tidak dikerjakan)
3 Pekerjaan List Plafond Gypsum Swadaya (Tidak dikerjakan)

X PEKERJAAN PENGECATAN
1 Pengecatan Tembok 1,009.94 m2 Swadaya (Tidak dikerjakan)
2 Pengecatan plafond 61.09 m2 Swadaya (Tidak dikerjakan)

XI PEKERJAAN MEKANIKAL ELEKTRIKAL (ME)

1 Instalasi penerangan lampu gantung 10.00 titik √
2 Instalasi penerangan lampu SL 18 W setara 1.00 titik √
3 Instalasi stop kontak 6.00 titik √
4 Instalasi saklar tunggal 4.00 titik √
5 Instalasi saklar ganda 1.00 titik √
6 Lampu Philips SL.40 Watt Tforce Core + Fitting 10.00 bh √
7 Lampu SL 18 watt setara philips + fitting 1.00 bh √
8 Saklar ganda setara philips 1.00 bh √
9 Saklar tunggal setara philips 4.00 bh √
10 Stop kontak setara philips 6.00 bh √
11 Panel + MCB setara philips 1.00 bh √

XII PEKERJAAN SANITAIR

1 Kloset Jongkok 1.00 bh √
2 Washtafel + cermin + asesories, stara Totto 1.00 set √
3 Kran air 1/2" 1.00 bh √
4 floordrain stainless 1.00 bh √
5 Septictank beton 1.00 unit √
6 Peresapan 1.00 unit √
7 Pipa dia. 4" AW 4.00 m' √
8 Pipa dia. 3" D 4.00 m' √
9 Pipa dia. 2" AW 24.00 m' √
10 Pipa dia. 1/2" AW 8.00 m' √

Sumbawa, 20 Maret 2023

Ketua Tim Pengawas Ketua Tim Pelaksana

MU'AZAM,S.Pd AHMAD FITYAH SUJUDI PRATAMA, S.Ag.

NIP. 19700616 201211 1 003 -