PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17,  081327630026  59171
email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id

Nomor : 440/ /2022 Kepada :

Lampiran : 1 ( Satu ) lembar Yth. Kepala SDN Kayen 04
Perihal : Pemberitahuan UKGS Di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan

gigi dan mulut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu untuk
mempersiapkannya, yang akan kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 09 Desember 2022

Kelas : 3 ( Tiga )

Jam : 08.00 WIB

Untuk itu dimohon kerjasama dan pengertiannya, atas

bantuannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kayen

dr Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN
GIGI DAN MULUT
SD/ MI
TANGGAL :…………………….

NO NAMA KELAS HASIL RUJUKAN KE PUSKESMAS

PEMERIKSAAN

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17,  081327630026  59171
 email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id

Nomor : 440/ /2022 Kepada :

Lampiran : 1 ( Satu ) lembar Yth. Kepala SDN Kayen 01
Perihal : Pemberitahuan UKGS Di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan

gigi dan mulut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu untuk
mempersiapkannya, yang akan kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 09 Desember 2022

Kelas : 3 ( Tiga )

Jam : 09.00 WIB

Untuk itu dimohon kerjasama dan pengertiannya, atas

bantuannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kayen

dr Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17,  081327630026  59171
email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id
 Nomor : 440/ /2022 Kepada :
Lampiran : 1 ( Satu ) lembar Yth. Kepala SDN Kayen 02
Perihal : Pemberitahuan UKGS Di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan

gigi dan mulut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu untuk
mempersiapkannya, yang akan kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 16 Desember 2022

Kelas : 3 ( Tiga )

Jam : 08.00 WIB

Untuk itu dimohon kerjasama dan pengertiannya, atas

bantuannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kayen

dr Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17,  081327630026  59171
 email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id

Nomor : 440/ /2022 Kepada :

Lampiran : 1 ( Satu ) lembar Yth. Kepala SDN Kayen 03
Perihal : Pemberitahuan UKGS Di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan

gigi dan mulut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu untuk
mempersiapkannya, yang akan kami laksanakan pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 16 Desember 2022

Kelas : 3 ( Tiga )

Jam : 09.00 WIB

Untuk itu dimohon kerjasama dan pengertiannya, atas

bantuannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kayen

dr Indri Kurnia Sari

NIP. 19780428 200801 2 015