Lampiran 1 : Permohonan Kesediaan Mejadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN JADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Saudari / Responden

Saya yang bertandatangan di bawah ini mahasiswa Program Studi Ilmu Kep
erawatan Universitas Trhibuana Tungga Dewi Malang. Mengharapkan kesediaan
saudari untuk mengisi koesioner atau pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-
jujurnya. Data ini kami perlukan untuk melakukan penelitian dengan judul
“hubungan tingkat nyeri disminore dengan kualitas dan kuantitas tidur pada
mahasiswi program sarjana di Universitas X”.
Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon kesediaant saudari untuk
menjadi responden dengan mengisi lembar kuesioner yang diberikan dengan
benar dan sukarela dimana data yang diberikanakan dirahasiakan.
Atas kesediaan saudari dalam membantu kelancaran dalam penelitian ini,
saya ucapkan terimakasih.

Malang, November 2021

Kalista Elsi Rahayu

Nim. 2017610129
Lampiran 2 : Lembar Informed Concent

INFORMED CONCENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Prodi :
Tanggal :

Setelah membaca dengan saksama, mengerti dan memahami informasi yang

diberikan, saya bersedia dan berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian
yang dikakukan oleh Kalista Elsi Rahayu sampai dengan berakhirnya masa
penelitian tersebut. Saya bersedia memberikan informasi yang dibutuhakan dalam
penelitian sesuai dengan kondisi yang sesungguh-sungguhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tidak
sedang dalam keadaan paksaan dari siapa pun dan untuk dipergunakkan
sebagaimana mestinya.

Peneliti: Malang, November 2021

Responden

Kalista Elsi Rahayu

Nim. 2017610129
(................................)
Lampiran 3: Lembar Kuesioner

LEMBAR KUESIONER
SKALA NYERI (NUMERIK RATING SCALE/ NRS)

Beri lingkaran pada skala nyeri (0-10) yang siswi alami.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri sangat
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyari Berat
Nyeri berat

Sumber: (Potter & Perry, 2011)

Keterangan:

Tingkat nyeri: NRS (Numerik Rating Scale)

Skala nyeri (0-10), yang berarti:

0 = tidak ada keluhan nyeri kram pada perut bagian bawah.

1 – 3 = terasa kram pada perut bagian bawah, masih dapat di tahan, masih dapat

melakukan aktivitas, masih dapat berkonsentrasi belajar.

4 – 6 = terasa kram pada perut bagian bawah, nyeri menyebar ke pinggang,

kurang nafsu makan, sebagian aktivitas dapat terganggu, sulit atau susah

berkonsentrasi belajar.

7 – 9 = terasa kram berat pada perut bagian bawah, nyeri menyebar ke pinggang,

paha atau punggung, tidak ada nafsu makan, mual, badan lemas, tidak

kuat beraktivitas, tidak dapat berkonsentrasi belajar.

10 = terasa kram yang berat sekali pada perut bagian bawah, nyeri menyebar

ke pinggang, kaki, dan punggung, tidak bisa berdiri atau bangun dari

tempat tidur, tidak dapat beraktivitas terkadang sampai pingsan (Potter &

Perry, 2011).
Lampiran 4: Lembar Observasi
LEMBAR OBSERVASI

Umur Tingkat
Nama Semest Program
No (tahu dismeno Fakultas
(Inisial) er studi
n) re
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
11            
12            
13            
14            
15            
16            
17            
18            
19            
20            
21            
22            
23            
24            
25            
26            
27            
28            
29            
30            
31            
32            
33            
34            
35            
36            
37            
38            
39            
40            
41            
42            
43            
44            
45            
46            
47            
48            
49            
50            
51            
52            
53            
54            
55            
56            
57            
58            
59            
60            
61            
62            
63            
64            
65            
66            
67            
68            
69            
70            
71            
72            
73            
74            
75            
76            
77            
78            
79            
80            
81            
82            
83            
84            
85            
86            
87            
88            
89            
90            
91            
92            
93            
94            
95            
96            
97            
98            
99            
10
           
0
10
           
1
10
           
2
10
           
3
10
           
4
10
           
5
10
           
6
10
           
7
10
           
8
10
           
9
11
           
0
11
           
1
11
           
2
11
           
3
11
           
4
11
           
5
11
           
6
11
           
7
11
           
8
11
           
9
12
           
0
12
           
1
12
           
2
12
           
3
12
           
4
12
5            
12
6            
12
7            
12
8            
12
9            
13
0            
13
1            
13
2            
13
3            
13
4            
13
5            
13
6            
13
7            
13
8            
13
9            
14
0            
14
1            
14
2            
14
3            
14            
 4
14
5            
14
6            
14
7            
14
8            
14
9            
15
0            
15
1            
15
2            
15
3            
15
4            
15
5            
15
6            
15
7            
15
8            
15
9            
16
0            
16
1            
16
2            
16
3            
16
4            
16
5            
16
6            
16
7            
16
8            
 16
9            
17
0            
17
1            
17
2            
17
3            
17
4            
17
5            
17
6            
17
7            
17
8            
17
9            
18
0            

Lampiran 5: Kisi-Kisi Kuesioner Kualitas Tidur

KISI-KISI
KUESIONER KUALITAS TIDUR
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Penilaian
KOMPONEN No item
Jawaban Skor
Mulai tidur malam + lama mulai tidur 1+2 0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Bangun tidur 3 >7 jam pagi 0
6-7 jam pagi 1
5-6 jam pagi 2
<5 jam pagi 3
Lama tidur malam 4 > 7 jam (>85%) 0
6 – 7 jam (75-84%) 1
5 – 6 jam (65-74%) 2
< 5 jam (<65%) 3
 Masalah tidur 5a – 5h 0 0
1-9 1
10-18 2
19-24 3
Penggunaan obat tidur 6 0 0
<1 1
1-2 2
>3 3
Masalah siang hari 7+8 0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Kepuasan tidur 9 Sangat baik 0
Cukup baik 1
Buruk 2
Sangat buruk 3

Lampiran 6: Kuesioner Kualitas Tidur

KUESIONER KUALITAS TIDUR

PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)
Petunjuk: Pilihan jawaban diisi dengan memberi tanda centang ( √ ) pada
pilihan yang anda anggap tepat!
1.      Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
Jam
±¿ 9 Jam 10 Jam 11 Jam >12

2.      Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
<15 menit 16-30 menit 31-60 menit >60 menit

3.      Jam berapa anda biasanya bangun pagi?

>7 6–7 5–6 <5
4.      Berapa lama anda tidur dimalam hari?
> 7 (>85%) 6 – 7 (75-84%) 5 – 6 (65-74%) < 5 (<65%)

Tidak pernah 1x 2x ≥ 3x
Seberapa sering masalah-masalah
5 dalam sebulan Seminggu Seminggu Seminggu
dibawah ini mengganggu tidur anda?
terakhir (0) (1) (2) (3)
a Terbangun ditengah malam
b Terbangun untuk ke kamar mandi
c Sulit bernafas dengan baik
d Batuk atau mengorok
e Kedinginan dimalam hari
f Kepanasan dimalam hari
g Mimpi buruk
h Terasa nyeri (memiliki luka)
Selama sebulan terakhir, seberapa sering
6
anda menggunakan obat tidur
Selama sebulan terakhir, seberapa sering
7 anda mengantuk ketika melakukan
aktivitas disiang hari
Selama satu bulan terakhir, berapa
8 banyak masalah yang anda dapatkan
dan diselesaikan permasalahan tersebut?
Sangat Baik Cukup Cukup Sangat
(0) Baik (1) buruk (2) Buruk (3)
Selama bulan terakhir, bagaiman anda
9
menilai kepuasan tidur anda?
Lampiran 7: Kuesioner Kuantitas Tidur

STQ (SLEEPING TIME QUESTIONNAIRE)

PENJELASAN : Kuisioner ini menanyakan tentang kebiasaan tidur anda dalam 2

minggu terakhir. Harap dipertimbangkan secara baik setiap anda akan memberikan
jawaban, dan diharapkan secara akurat dan spesifik.

Malam sebelum anda bekerja/kuliah

Jam berapakah waktu tercepat anda tidur malam? ……; Jam berapakah waktu terlama
anda tidur malam? ………; Jam berapakah anda biasa tidur malam? ……….

Berapa lama anda dapat tertidur (pada setiap malam) sebelum kerja/kuliah?

0-15menit 16-30 menit 31-45 menit 46-60 menit

61-75menit 76-90 menit 91-105 menit 106-120 menit

2-3 jam 3-4 jam > 4jam

Malam sebelum akhir pekan

Jam berapakah waktu tercepat anda tidur malam? ……..; Jam berapakah waktu terlama
anda tidur malam? ………; Jam berapakah anda biasa tidur malam? ………

Menurut kebiasaan anda, berapa lama anda dapat tertidur (pada setiap malam) sebelum akhir
pekan?
0-15menit 16-30 menit 31-45 menit 46-60 menit
61-75menit 76-90 menit 91-105 menit 106-120 menit

2-3 jam 3-4 jam > 4jam

Mohon diingat kebiasaan waktu anda terbangun di pagi hari, hingga anda benar-benar keluar
dari kasur dan memulai hari

Pagi sebelum anda bekerja/kuliah

Jam berapakah waktu tercepat anda bangun tidur? …….; Jam berapakah waktu terlama
anda bangun tidur? ……..; Jam berapakah anda biasa bangun tidur?..........

Menurut kebiasaan anda, berapa lama anda dapat keluar dari kasur (pada setiap pagi) sebelum
kerja/kuliah? (lingkari satu)
0-15menit 16-30 menit 31-45 menit 46-60 menit
61-75menit 76-90 menit 91-105 menit 106-120 menit

2-3 jam 3-4 jam > 4jam

Pagi saat akhir pekan

Jam berapakah waktu tercepat anda bangun pagi? ……..; Jam berapakah waktu terlama
anda bangun pagi? …….; Jam berapakah anda biasa bangun pagi? …….

Menurut kebiasaan anda, berapa lama anda dapat keluar dari kasur (pada setiap pagi) saat akhir
pekan?
0-15menit 16-30 menit 31-45 menit 46-60 menit
61-75menit 76-90 menit 91-105 menit 106-120 menit

2-3 jam 3-4 jam > 4jam

Pertanyaan ini tentang bagaimana anda dapat kurang tidur dan terbangun yang tidak diinginkan :

Pada malam biasanya, berapa lama rata-rata waktu yang anda perlukan untuk tertidur setelah
anda mencoba tidur? ………..menit/jam

Pada malam biasanya, berapa lama rata-rata anda kehilangan tidur karena terbangun yang tidak
diinginkan (misal ingin ke toilet)? ……….menit/jam.