Instrumen Pengumpulan data Baseline

Indikator Dampak and Outcome

MOMENTUM Indonesia

FORMULIR UNTUK PUSKESMAS

PERIODE PENGUMPULAN DATA : Juli 2022

TGL PENGUMPULAN DATA 05 Desember 2022

KABUPATEN Flores Timur
NAMA PUSKESMAS Menanga
No. Indikator O.1 Numerator (Pembilang)
Variabel : Jumlah Ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………
………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022 19
Feb 2022 15
Maret 2022 18
Apr 2022 20
Mei 2022 24
Juni 2022 18
Juli 2022 23
Agustus 2022 7
September 2022 20
Oktober 24
November 18
Jumlah 187
No. Indikator O.1 Denominator
(Penyebut)
Variabel : Perkiraan jumlah total kelahiran hidup (atau semua kelahiran jika ada)
di kabupaten terpilih yang sama dalam periode yang sama
Sumber data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………
………..
Data real Data estimasi
Jan 2022 19
Feb 2022 14
Maret 2022 18
Apr 2022 20
Mei 2022 24
Juni 2022 18
Juli 2022 22
Agustus 8
September 20
Oktober 25
November 18
No. Indikator O.2 Numerator (Pembilang)
Variabel : Jumlah ibu hamil yang dites anemia selama kehamilan di fasilitas kesehatan di
kabupaten terpilih dalam dua belas bulan terakhir.
Sumber data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022 9
Feb 2022 21
Maret 2022 16
Apr 2022 37
Mei 2022 23
Juni 2022 17
Juli 2022 18
Agustus 15
September 27
Okober 30
November 31
Jumlah
No. Indikator O.2 Denominator (Penyebut)
Variabel : Jumlah ibu hamil yang menerima layanan ANC 1 di Kabupaten tertentu yang
mendapat dukungan USAID dalam periode yang sama
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Jan 2022 9
Feb 2022 21
Maret 2022 16
Apr 2022 37
Mei 2022 23
Juni 2022 17
Juli 2022 18
Agustus 15
September 27
Okotber 30
November 31

No. Indikator O.3 Numerator

(Pembilang)
Variabel : Kunjungan ANC1 (Kunjungan K1)

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………
………..
 Bulan Murni Akses Catatan
Jan 2022 7 2
Feb 2022 15 6
Maret 2022 14 2
Apr 2022 31 6
Mei 2022 16 7
Juni 2022 9 8
Juli 2022 13 5
Agustus 12 3
September 21 6
Oktober 23 7
November 25 6
Desember
Jumlah
No. Indikator O.3 Numerator
(Pembilang)
Variabel : Kunjungan ANC4 (Kunjungan K4)

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………
………..
Jan 2022 33
Feb 2022 26
Maret 2022 24
Apr 2022 23
Mei 2022 21
Juni 2022 15
Juli 2022 20
Agustus 2022 17
September 2022 14
Oktober 14
November 17
Jumlah 198

No. Indikator O.1 O.3 Denominator (Penyebut)

Variabel : Jumlah Total Ibu Hamil.

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022 114
Feb 2022 117
Maret 2022 114
Apr 2022 131
 Mei 2022 126
Juni 2022 120
Juli 2022 106
Agustus 2022 114
September 121
Oktober 124
November 132

No. Indikator O.3 Numerator (Pembilang)

Variabel : DPT1 (Jumlah anak yang mendapatkan DPT1)

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022 16
Feb 2022 29
Maret 2022
Apr 2022 27
Mei 2022 20
Juni 2022 24

Juli 2022 18

Agustus 26

September 20

Okotber 14
November 8
Jumlah
No. Indikator O.3 Numerator (Pembilang)
Variabel : DPT3 (Jumlah anak yang mendapatkan DPT3)

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Jan 2022 29
Feb 2022 13
Maret 2022
Apr 2022 11
Mei 2022 19
Juni 2022 34
Juli 2022 26
Agustus 21
September 24
Okotober 24
Nov 7
No. Indikator O.3 Denominator (Penyebut)
Variabel : Jumlah Total anak dibawah 24 bulan

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022 464
Feb 2022 475
Maret 2022 474
Apr 2022 473
Mei 2022 470
Juni 2022 459
Juli 2022 403
Agustus 432
September 423
Okotber 440
November 458
No. Indikator O.4 Numerator (Pembilang)
Variabel : Jumlah ibu yang menerima uterotonic segera setelah melahirkan

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022 17
Feb 2022 13
Maret 2022 16
Apr 2022 18
Mei 2022 20
Juni 2022 15
Juli 2022 22
Agustus 7
September 16
Okotober 18
November 18
Denominator (Penyebut)
Variabel : Jumlah persalinan di fasilitas kesehatan yang termasuk dalam intervensi

Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………………………………………..
Jan 2022 19
Feb 2022 15
Maret 2022 18
Apr 2022 20
Mei 2022 24
JUni 2022 18
Juli 2022 23
Agustus 7
September 16
Okotober 24
November 18

No. Indikator O.5 Numerator (Pembilang)

Variabel : Jumlah bayi baru lahir yang diresusitasi dalam
setahun terakhir melalui (1) stimulasi dan / atau
ambu bag dan masker, dan / atau (2) oleh
tenaga kesehatan yang terlatih dalam resusitasi
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

………………………………………………………
…………………………………..
Bulan Total Catatan
 Jan 2022
Feb 2022
Maret 2022
Apr 2022
Mei 2022
Juni
Juli
Agustus
No. Indikator O.5 D
e
n
o
m
i
n
a
t
o
r
(
P
e
n
y
e
b
u
t
)
Variabel : Jumlah bayi baru lahir yang mengalami
asphyxia dalam setahun terakhir
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini
………………………………………………………
…………………………………..
Bulan Total Catatan
Jan 2022
Feb 2022
Maret 2022
Apr 2022
Mei 2022
Juni 2022 1
Juli 2022 2
Agustus
September
Okotber 1
Nov -
No. Indikator O.6 N
u
m
e
r
a
 t
o
r

(
P
e
m
b
i
l
a
n
g
)
Variabel : Jumlah bayi baru lahir yang mendapat kunjungan
layanan kesehatan selama 48 jam pertama setelah
kelahiran (KN1)
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

………………………………………………………
…………………………………..
Bulan Total Catatan
Laki-laki Perempuan
Jan 2022 8 11
Feb 2022 7 7
Maret 2022 8 10
Apr 2022 9 11
Mei 2022 14 10
Juni 2022 8 10
Juli 2022 11 11
Agustus 4 4
September 13 7
Okotober 8 17
November 14 8
No. Indikator O.6 Denominator (Penyebut)
Variabel : Perkiraan jumlah total kelahiran hidup (atau
semua kelahiran jika ada) di kabupaten terpilih
yang sama dalam periode yang sama
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

………………………………………………………
…………………………………..
Data Real Data Estimasi
Jan 2022 19
Feb 2022 14
Maret 2022 18
Apr 2022 20
Mei 2022 24
Juni 2022 18
Juli 2022 22
 Agustus 8
September 20
Oktober 25
November 22
No. Indikator I.1 Numerato
r
(Pembilan
g)
Variabel : Jumlah ibu yang melahirkan dan meninggal sebelum
pulang dari fasilitas kesehatan yang didukung oleh USAID
dalam dua belas bulan terakhir
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

……………………………………………………………………
……………………..
Bulan Total
Perdarahan Persalinan sepsis Komplikasi PE/E KET
lama Aborsi
Jan 2022
Feb 2022
Apr 2022
Mei 2022
Jumlah
Variabel : Jumlah ibu yang melahirkan dan meninggal sebelum
pulang dari fasilitas kesehatan yang didukung oleh USAID
dalam dua belas bulan terakhir berdasarkan:
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini
……………………………………………………………………
……………………..
Bulan Kategori Umur
<20 th 20 – 34 th ≥35 th
Jan 2022
Feb 2022
Apr 2022

Mei 2022

Jumlah
No. Indikator I.2 Numerato
r
(Pembilan
g)
Variabel : Jumlah total kematian ibu akibat komplikasi obstetri
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

……………………………………………………………………
……………………..
Bulan Jenis Kematian akibat komplikasi obstetri
Perdarahan Persalinan sepsis Komplikasi PE/E KET
lama Aborsi
Jan 2022
Feb 2022
 Apr 2022
Mei 2022
Jumlah
No. Indikator I.2 Denumerator
(Penyebut)
Variabel : Jumlah total kasus komplikasi obstetri
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

……………………………………………………………………
……………………..

Bulan Total kasus komplikasi obstetric

Perdarahan Persalinan sepsis Komplikasi PE/E KET
lama Aborsi
Jan 2022 1
Feb 2022 2
Maret 2022 1
Apr 2022 1
Mei 2022 1 1
Juni 2022 2 1 2
Juli 2022 1 1
Agustus 1
September 3
Okotber 2 1 2
November 1
No. Indikator I.3 N
u
m
e
r
a
t
o
r

(
P
e
m
b
i
l
a
n
g
)
Variabel : Jumlah bayi yang lahir hidup di fasilitas
yang meninggal selama 28 hari pertama
kehidupan dan meninggal sebelum dipulangkan
atau setelah masuk kembali karena sakit di
fasilitas kesehatan yang didukung oleh USAID
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini
 ………………………………………………………
…………………………………..
Bulan Jenis Kelamin Catatan
Laki Laki Perempuan
Jan 2022
Feb 2022
Maret 2022
Apr 2022
Mei 2022
Juni
Juli 2022
Agustus 1
Bulan Berdasarkan Sebab kematian bayi
BBLR Asphyxia Sepsis bayi Lainn
ya
Jan 2022
Feb 2022
Apr 2022
Mey 2022
Agustus 1

No. Indikator I.3 Denominator

(Penyebut)

Variabel : Jumlah bayi lahir hidup di fasilitas yang sama

dan di periode yang sama
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………
………………………………..
Bulan Jenis Kelamin Catatan
Laki Laki Perempuan
Jan 2022 8 11
Feb 2022 7 7
Maret 2022 8 10
Apr 2022 10 10
Mei 2022 14 10
Juni 2022 8 10
Juli 2022 11 11
Agustus 4 4
September 13 7
Oktober 8 17
November 12 6
Variabel komplikasi bayi
Sumber Data Tuliskan sumber data untuk variable ini

…………………………………………………………
………………………………..
Bulan BBLR Asphyxia Sepsis bayi
Jan 2022
Feb 2022 1
Maret 2022 1
Apr 2022 1
Mei 2022 2
Juni 2022
Juli 2022 1 1
Agustus 1
Sep
Ok
Nov 1