Anda di halaman 1dari 16

Persatuan Atletik seluruh Indonesia i

Anggota dari:
Komite Olahraga Nasional Indonesia
Asian Athletic Association WORLD
Word Athletics ATHLETICS
utEHeEFI FEOEnATioN

Jalife 9 Mei 2o23

NO. : 258/pB. pAsirvre023


Lamp : 1 (satu)Berkas
Hal : Undamzan mem!ikuti Keiuaraan Nasional KelomDok umum u18. U20 dan
Senior 2023 Babak Kualifikasi PON XXI Aceh Sumut

Kepada Yth.
KietuaUmumPengtinisProvinsiPASISeLuruhlndonesin
Di
TErm^T

Dengan homat

Merujuk pada Surat PB.PAsl :


1. Nomor 514PB.PASTAI/2022 tanggal 13 0ktober 2022 perihal "Jadwal Babak Kunlifikasi
PON rm2024".
2. Nomor 692PB.PASI"IT/2022 tanggal 28 Desember 2022 perihal "Penyampaian Ketentuan,
Sistem, Jadwal, serta Limit Babak Kualifikasi PON XX[/2024".

bersama ini diberitahukan bahwa sesual dengan rencana keria dan kalender kegiatan PB. PAST tahun
2023, Kejuarann Nasional Atletik Tahun 2023 U 18, U20 dan Senior sekaligus Babak Kualifikasi PON
XX]/2024 akan dilaksankaan pada tanggal 20 s/d 26 Juni 2023 di Stadion Sriwedari Surakarta. Selain
itu, Rapat Anggota PASI 2023 juga akan dilaksanakan di Novotel Surakarta pada tanggal 20 Junj 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengundang Pengprov PAsl selunh Indonesia untuk
mengirimkan atlet-atletnya guna mengikuti Kej uaraan Nasional dinaksud.

Adapunperaturandanketentuanlainyaadalahsebagainanaterlampir.Biayaakomodasidankousumsi
menjadi tangguan masing-masing Kontingen, informasi hotel terdekat dengan lokasi perlombaan
sebagaimana daftar terlanipir.

Demikian kani disanpaikan, atas perhatian Saudara kani ucapkan terima kasih

I. BapakMenporaR[
2. Ketua umum KONI pusat
3. Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga KEMENPORA Rl
4. Asdep Bidang pembibitan olahraga KEMENPORA RI
5. Asdep sentra olahraga KEMENPORA RI
6. Kepala Dinas / Badan olahraga seluruh Indonesia
7. Ketua umum KONI provinsi seluruh Indonesia
8. Ketra Umum Pengurus Besar PAsl sebagai laporan
9. Arsip

Jl. Ciniru Ill No.15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ine@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
PERATURAN pERLonmAAN
KEJUARAAN NASIONAL ATLETIK Ul8, U20 DAN SENIOR
TANGGAL 20 s.d 26 JUNI 2023
DI STADION SRIWEDARI SURAKARTA, JAWA TENGAH

A. INFORMASI UMUM
1. Waktu per]ombaan
Hari : Selasa s.d. Senin
Tanggal : 20 s.d. 26Juni 2023

Waktu
Pagi 06.00 s.d 09.00 NIB
Sore 14.30 s.d 21.00 VIB

2. Tempat perlombann
Seluruh nomor perlombaan Kejuaraan Nasional Atletik U18, U20 & Senior tahun
2023 dilaksanakan di Stadion Sriwedari Surckarta, Jawa Tengah.

3. Tempat Latihan dan pemanasan


Tempat Latihan dan Pemanasan Kejumas Atletik U18, U20 & Senior talun 2023
dilaksanakan di Stadion Sriwedari Surakarta, Jawa Tengah.

4. Peralatan perlombaan
4.1. Pengunis Besar PASI menyediakan selumuh peralatan perlombaan dan
latihan, yang sesuai dengan Peraturan Asosiasi Atletik lntemasional yang
terbaru (WIorld Athletics Competition Rules) Edis± 2022 -2023 .
4.2. Khusus peralatan perorangan yang boleh dibawa oleh atlet peserta dan akan
digunakan dalam perlombaan twang tidak tercantum dalam daftar alat yang
disediakan panitia), harus dilaporkan kepada Manajer Teknik satu hari
sebelum pelcksanaan perlombaan, kecunli galah yang diperlihatkan saat
perlombaan akan dimulai.
4.3. Jaralc antara dan tinggi gawang standar sesuai dengan peraturan Perlombaan
world athletics (Pasal 168), sebagai berikut:

Putra Putri

Event Garis start Antar Gw10 Garis start Antar Gw 1 0 ke


ke Gw 1 Gawan8 ke garisfinish ke Gw 1 Gawang gars finish

loom - - - 13'00m 8,50m 10'50m

110m 13'72m 9'14m 14'02m - - -

400m 45,00m 35,00m 40,00m 45'00m 35'00m 40'00m

Jl. Ciniru Ill No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
I m8g1 |)aWang
Putra Putri
Event
Senior U20 Ul8 Senior U20 U18

loom - - - 0.838m 0.838m 0.762m

110m 1.067m 0.990m 0.914m - - -

400m 0.914m 0.914m 0.838m 0.762m 0.762 in 0.762m

St. Chase 0.914m 0.838 0.762m

4.4 Berat peralatan standard yang dipergunakan sesuni dengan Peraturan


Perlombaan World Athletics (Pasal 187), sebagai berikut:

Putra Putri
Peralatan
Senior U20 U18 Senior U20 U18

Peluru 7.26k8 6kg 5kg 4kg 4kg 3kg

Cakram 2.Okg 1.75kg I.5k8 1kg |kg 1kg

Martil 7.26kg 6kg 5kg 4kg 4kg 3kg

Lembing 8008 8008 7008 600g 6008 500g

4,5 Jarak papan Tumpuan Lompat Jangkit

Kelompok Putra Putri

U18 1|m 9m

U20 13m ||m


Senior 13m llm

Jl. Ciniru Ill No.15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
5. Nomor-nomor yang dilombakan :

KU <18TH KU <20TH SENIOR


NO (15-17) (18-19) (20-35)

Putra Putri Putra Putri Putra Putri

1. 100m 100m 100m 100m 100m 100m

2. 200m 200m 200m 200m 200m 200m

3. 400m 400m 400m 400m 400m 400m

4. 800m 800m 800m 800m 800m 800m

5. 1500m 1500m 1500m 1500m 1500m 1500m

6. 3000m 3000m 5000m 5000m 5000m 5000m

7. XX XX 10000m 10000m 10000m 10000m

8. 110mgw 100mgw 110mgw 100mgw 110mgw 100mgw

9. 400mgw 400mgw 400mgw 400mgw 400mgw 400mgw

10. 2000 stch 2000 stch 3000 stch 3000 stch 3000 stch 3000 stch

11. 5000m jc 5000m jc 10000m jc 10000m jc 20km jc 20km jc

12. L jauh L jauh L jauh L jauh L jauh L jauh

13. L jangkit L jangkit L jangkit L jangkit L jangkit L jangkit

14. L tinggi L tinggi L tinggi L tinggi L tinggi L tinggi

15. L Galah L Galah L Galah L Galah L Galah L Galah

16. T Peluru T Peluru T Peluru T Peluru T Peluru T Peluru

17. L Lembing L Lembing L Lembing L Lembing L Lembing L Lembing

18. L Cakram L Cakram L Cakram L Cakram L Cakram L Cakram

19. L Martil L Martil L Martil L Martil L Martil L Martil

20. 4x100m mixed xx 4x400m mixed

21. xx xx xx xx 4x100m 4x100m

22. xx xx xx xx 4x400m 4x400m

23. xx xx Dasa lomba Sapta Lomba Dasa lomba Sapta Lomba

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
6. Ketinggian Mistar

LOMPAT TINGGI

RETINGGIAN
KelompokU18 Pok Percobaan Awal Naik 5cm Naik Naik

4cm 3cm

Putra 160dan l65cm 170cm s/d l80cm s/d l92cm s/d l98cm

Putri 130danl35cm 140cm s/dl50cm s/dl54cm s/dl63cm

Putra 170danl75cm 178cm s/d l88cm s/d l92cm s/d l98cm


U20
Putri 135danl40cm 145cm s/dl55cm s/d l59cm s/dl65cm

Putra 180dan l85cm 188cm s/d l89cm s/d l93cm s/d l99cm
Senior
Putri 145danl50cm 148cm s/dl53cm s/dl57cm s/dl66cm

LOMPAT GALAII
KETINGGIAN

Kelompok Pok Percobaan Awa] Naik 20cm Naik 15cm Naik 10cm

Putra 300 dan 320cm 330cm s/d 390cm s/d 450cm s/d 470cm
U18
Putri 220 dan 250cm 230cm s/d 290cm s/d 320cm s/d 330cm

Putra 340 dan 360cm 350cm s/d 430cm s/d 460cm s/d 480cm
U20
Putri 280 dan 300cm 270cm s/d 290cm s/d 3 1 0cm s/d 350cm

Putra 400 dan 420cm 430cm s/d 470cm s/d 500cm s/d 520cm
Senior
Putri 270 dan 310cm 300cm s/d 320cm s/d 335cm s/d 365cm

*) Kednggian mister lompat tinggi dan lompat galah pada nomor Dasa Lomba dan
Sapta Lomba, ahan ditefitukon saat di lapangan lombcL.

JI. Ciniru Ill No.15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
7. Jadwal Perlombaan
9¢) Jadwal perlombaan secara lenghap menyusul.

8. PERATURAN DAN RETENTUAN KHUSUS


1. Peraturan per]ombaan
1.1 Perlombaan Kejumas Atletik U18, U20 dan Senior tahun 2023
diselenggarakan dengan menggunakan Peraturan Perlombaan World Athletics
Edisi tchun Edisi 2023
I.2 Semua peserta perlombaan dianggap telah mengetahui dan memahani isi dari
peraturan tersebut.

2. Peserta
2.1 Peserta yang didaftar oleh dua provinsi tidak boleh mengikuti kejumas u18,
U20 dan Senior jika status keanggotaannya belum diselesaikan oleh masing
- masing provinsi yang mendaftarkannya, Panitia tidak mengakomodir adanya
pesefta dengan status Under Protes dan tidak diberi kesempatan sebagai
peserta eksibisi.
2.2 Peserta Kejumas ul8, U20 dan senior tahun 2023 adalch atlet-atlet binaan
di masing masing Provinsi yang dibuktikan dengan surat pendaftaran dari
masing-masing PASI Provinsi.
2.3 Atlet yang dibina di pELATNAs mewckili PASI provinsi masing-masing, dan
harus didaftarkan oleh Pengprov PASI nya, sedangkan nomor lomba yang
akan diikutinya dikoordinasikan/ditetapkan oleh pelatih yang menanganinya
di PELATNAS.
2.4 Batasan usia kelompok sesuai dengan peraturan perlombaan world Athletics
(Pasal 141), sebagai berikut:
a. U18 : Kelahirantahun 2006-2008 (2009-2010)
b. U20 :Kelchirantahun2004-2005
c. Senior : Kelahirantahun l989-2006

2.5 Keabsahan peserta dibuktikan dengan Akte Kelchiran, Surat Tanda Tamat
B?lajar (STTB), dan raport asli & foto copy yang sudah dilegalisir oleh pihck
yang berwenang atau foto copy elektronik. (Scan)
2.6 Setiap nomor perlombaan Kejumas Atletik u18, U20 dan senior tahun 2023
clan resmi dilombakan atau dilaksanakan apabila diikuti oleh peserta minimal
3 orang atlet dari 3 provinsi yang berbeda sesuai dengan entry fom by name.
Jika sampai batas alchir waktu pendaftaran peserfa yang terdaftar kurang dari
3 orang, maka status nomor tersebut menjadi eksibisi.
2.7 Setiap provinsi tidak dibatasi mengikutsertakan atletnya di setiap nomor
perlombaan.
2.8 Setiap atlet kelompok U18 maksimal hanya boleh mengikuti 3 nomor
perlombaan, termasuk estafet
2.9 Atlet kelchiran tahun 2006 dan 2008 disarankan tidak diturunkan pada nomor
yang menggunckan alat dan ketinggian a.ontar Martil, Tolak Peluru,
St.Chase) karena belum sesuai dengan usia pertumbuhan dan

Jl. Ciniru Ill No.15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasj.org
perkembangannya. Khusus untuk kelahiran 2009-2010 hanya dibolehkan
turun satu nomor perorangan
2.10 Setiap atlet kelompok u20 dan senior tidak dibatasi nomor perlombaan yang
dikutinya.
2.11 Nomor Estafet setiap pengprov hanya boleh mendaftarkan 1 nomor
perlombaan untuk masing-masing kelompok dan gender.
2.12 Atlet usia 17 tahun yang akan mengikutirfulrun pada Babak Kunlifikasi PON
boleh tunm di nomor kelompok U20, dan tidak boleh tunm pada nomor U18
2.13 Khusus untuk Estafet Babck Kunlifikasi PON XXI/2024 anggota timnya boleh
gabungan anatara Atlet yang berusia 1 7 tahun, Junior dan Senior.
2.14 Pada nomor Mixed (4xl00m & 4x400m), urutan pelarinya, sebagai berikut:
Putra -Putri -Putra -Putri.
2.15 Keabsahan peserta clan dilakukan sejak kedatangan atlet salnpai dengan
paling lanbat sebelum pertemuan teknik, bagi atlet yang tidak bisa
menunjukkan bukti-bukti pengesahan sebagaimana point 9.5 di atas, tidak
diperkenankan untuk mengikuti perlombaan.
2.16 Atlet yang sudah terdaftar, setelah Pertemuan Teknis ®endaftaran teralchir),
harus/wajib tunm berlomba sesuai dengan nomor yang terdaftar. Jika tidak
turun, dengan alasan apapun, maka ybs tidak boleh tunm di nomor berikutnya.

3. Pertemuan Teknis (Technical Meeting)


3.1 Pertemuan teknis Kejumas Atletik U18, U20 dan Senior tahun 2023 akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 18 Juni 2023
walrfu : pukul o9.00 VIB
Tempat : Tempat masing -masing
Link zoom : Menyusul
3.2. Setiap Pengrov PASI yang sudah mendaftar diwajibkan menchadiri, jika tidak
hadir, maka harus menerina setiap keputusan hasil pertemuan teknis.
3.3. Dalam pertemuan teknis hanya clan dibicarakan masalch pelaksanaan teknis
perlombaan.
3.4. Informasi ini sekaligus sebagai undangan pertemuan teknis.

4. Wasit dan Juri


Wasit dan juri yang akan bertugas dalam Kejumas Atletik U18, U20 dan Senior tahun
2023, mendapat rekomendasi dari Pengurus Besar Persatuan Atletik Selunin
Indonesia.

5. Pa kaian
5.1 Pada pakaian perlombaan tersebut, harus ada tulisan nana Provinsi masing-
masing peser[a, yang ditulis secara lengkap, singkatan atau singkatan 3 huruf
yang resmi (contoh: DKI) . Jika ada atlet yang menggunakan pckaian lomba
tidak sesuai dengan identitas Provinsinya, maka atlct tersebut tidak dibolehkan
ikut berlomba.

Jl. Ciniru Ill No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
5.2 Para peserta perlombaan diwajibkan memakai pakaian yang bersih dan dengan
potongan sedemikian rupa sehingga tidak mengganggu/tidak meninbulkan
keberatan-keberatan/sopan. Pakaian perlombaan harus dibunt dari bchan yang
tidck tembus pandang/tidak transparan, sekalipun dalam keadaan basch.
5.3 Dalani pelaksanaan Upacara Penghormatan Pemenang (UPP) para atlet harus
mengenakan pakaian seragam resmi provinsinya secara lengkap dan sopan.

6. Panjang pakuspikes
Panjang paku spikes yang dipakai para atlet peserta perlombaan Kejumas Atletik
U18, U20 dan Senior tahun 2023 , adalah tidak boleh lebih deri 9 mm dengan
pengecunlian bagi pelempar lembing dan lompat tinggi yaitu boleh 12 mm.
7. Akomodasi
7.1 PB. PASI tidak menanggung biaya akomodasi, Namun dapat membantu
menginformasikan hotel / penginapan yang terdekat dengan lokasi Perlombaan.
7.2 PB.PAsl akan memberikan kompesasi ckomodasi dengan menggunckan sistem
fomula konversi dari perolehan Medali Emas, Perak, Perunggu. Perolehan
medali tersebut akan dikonversikan menjadi sejumlali orang yang dika]ikan
dengan 8 (delapan) hari kegiatan, dikalikan dengan sejumlah rupiah,
a'erolehan Medali emas dikonversi ke 3orang, medali Perek dikonversi ke 2
orang dan medali perunggu dikonveri menjadi I orang x 8 hari x ...Rupiah =
Total konversi)
7.3 Kompeusasi sebagalmana dincksud dalan point 7.2 akan reimburse melalui
rekening PASI Provinsi untuk dipergunakan kegiatan pembinaan Organisasi
Pengprov PASI

8. Transportasi
Biaya pedalanan peserta dari Provinsi ke Jakarta P.P dan selama perlombaan menjadi
tanggungan kontingen yang bersangkutan.

9. Pendaftaran
9.I Pendafiaran pertama tentang keikutsertaan trliminary entry form/entry form
by number) dan jumlah peserta Q7omulir P 1 -P2) dalam Kejumas Atletik U18,
U20 dan Senior tahun 2022 , palim! hambat tangga] 20 Mei 2023 harus sudah
diterima oleh PB. PASI.
9.2 Pendafin terakhir (final entry form/entry fom by mane) tentangjumlah dan
mama-nana atlet & official a7ormulir F 1 -F2C) harus sudah diterima olch PB.
PASI Dalimz lambat tan I 10 Juni 2023 (formulir Dendaftaran
ter]amDir harus diisi dan dikembalikan ke PB. PASIL
93. Di dalam pendaftaran terakhir, penyampaian nana-mama atlet Eg[!!g
dilamDirkan CoDv liazah/Rai]orrsTTB dari Sekolah vane telah dile=alisir
dan as]inva dituniukkan I)ada saat Demeriksaan keabsahan Deserta.

Jl. Ciniru 111 No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
10. Hadiah Pembinaan
10.I. Juara 1.2.3 tiap tiap nomor clan memperoleh Medali, Emas, perch, Permggu
dan sertifikat Juara.
10.2. Setiap Juara 1,2 dan 3 masing-masing nomor akan medapatkan hadich
pembinaan dari Ketua Umuln PB.PASI, besaran hadiah akan ditentukan
kemudian.
11. Hal Lain-lain
Hal-hal lain yang belum tercant`m di dalam ketentuan ini dan masih dianggap perlu
akan ditetapkan kemudian.

Jakarta, 9 Mei 2023


Ketua Umum Pengurus Besar PASI
u.b.

- . :.:

Jl. Ciniru 111 No.15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
Pendaftaran Pertama Paling Lambat 20 Mei 2023
Melalui email: sekretariat@pbpasi.org

PENGPROV PASI :
___________________________________________________________________________
Alamat :
___________________________________________________________________________
Telepon : _________________________ Fax: ______________________
Email :_________________

Ikut Kejurnas : YA TIDAK

Putra Putri Total


Jumlah Atlet
Team Manager
Officials
Pelatih
Dokter
Physiotherapist
Total

Nama Jabatan

___________________ ________________________
Tanda Tangan dan Stempel Tanggal:

__________________ _________________________

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
PRELIMINARY ENTRY FORM
Pendaftaran Paling Lambat 20 Mei 2023
Melalui , email: sekretariat@pbpasi.org

PENGPROV PASI :
___________________________________________________________________________
Alamat :
___________________________________________________________________________
Telepon : ______________________Fax: ______________________
Email :______________________

U18 (Usia dibawah 18 U20 (Usia dibawah 20


tahun) tahnun) Senior ( Usia 20 – 35
tahun)
NO
JML NOMOR JML JML
NOMOR NOMOR
PA PI PA PI PA PI

1 100m 100m 100m

2 200m 200m 200m

3 400m 400m 400m

4 800m 800m 800m

5 1500m 1500m 1500m

6 3000m 5000m 5000m

7 x 10000m 10000m

110m Gw/100m 110m 110m


8
Gw Gw/100m Gw Gw/100m Gw

9 400m Gawang 400m Gawang 400m Gawang

2000m St. 3000m St. 3000m St.


10
Chase Chase Chase

11 5000m Jalan 10.000m Jalan 20.KM Jalan

4x100m Mixed xx 4 x 400m


12
Mixed

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
13 Lompat Jauh Lompat Jauh 4 x 100m

Lompat Jangkit Lompat 4 x 400m


14
Jangkit

15 Lompat Tinggi Lompat Tinggi Lompat Jauh

Lompat Galah Lompat Galah Lompat


16
Jangkit

17 Tolak Peluru Tolak Peluru Lompat Tinggi

Lempar Cakram Lempar Lompat Galah


18
Cakram

Lempar Lempar Tolak Peluru


19
Lembing Lembing

Lontar Martil Lontar Martil Lempar


20
Cakram

x Dasa / Sapta Lempar


21
Lembing

22 x x Lontar Martil

23 x x Dasa / Sapta

* Note : Kotak disamping Nomor Lomba di isi dengan jumlah atlet yang akan ikut dalam nomor
tersebut.
Nama Jabatan

_________________ ________________________

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
FINAL ENTRY FORM OFFICIALS F1
Formulir harus sudah diterima PB. PASI paling lambat tanggal :
10 Juni 2023 (Pkl 12.00 WIB)
Melalui email: sekretariat@pbpasi.org

Pengprov PASI : Nama Ketua Umum /Sekretaris Umum : Tanda Tangan & Stempel

Diisi dengan huruf cetak

Laki-laki / Tgl – Bln – Thn


NO Nama Depan Nama Belakang Fungsi
Perempuan Kelahiran

10

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
FINAL ENTRY FORM ATLET F2-A
Formulir harus sudah diterima PB. PASI paling lambat tanggal :
10 Juni 2023 (Pkl 12.00 WIB)
Melalui email: sekretariat@pbpasi.org

Pengprov PASI : Nama Ketua Umum / Sekretaris Umum Tanda Tangan & Stempel

U18

Nomor yang Diikuti – Prestasi Terbaik tahun


No Nama Lengkap L/P Tgl/Bln/Thn
2022/2023

1. / /
2. / /
3. / /
4. / /
5. / /
6. / /
7. / /
8. / /
9. / /
10. / /
11. / /
12. / /
13. / /
14. / /
15. / /

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
FINAL ENTRY FORM ATLET F2-B
Formulir harus sudah diterima PB. PASI paling lambat tanggal :
10 Juni 2023 (Pkl 12.00 WIB)
Melalui email: sekretariat@pbpasi.org

Pengprov PASI Nama Ketua Umum /Sekretaris Umum : Tanda Tangan & Stempel

U20

Nomor yang Diikuti – Prestasi Terbaik tahun


No Nama Lengkap L/P Tgl/Bln/Thn
2022/2023

1. / /
2. / /
3. / /
4. / /
5. / /
6. / /
7. / /
8. / /
9. / /
10. / /
11. / /
12. / /
13. / /
14. / /
15. / /

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org
FINAL ENTRY FORM ATLET F2-C
Formulir harus sudah diterima PB. PASI paling lambat tanggal :
10 Juni 2023 (Pkl 12.00 WIB)
Melalui email: sekretariat@pbpasi.org

Pengprov PASI : Nama Ketua Umum /Sekretaris Umum : Tanda Tangan & Stempel

Senior

Nomor yang Diikuti – Prestasi Terbaik tahun


No Nama Lengkap L/P Tgl/Bln/Thn
2022/2023

1. / /
2. / /
3. / /
4. / /
5. / /
6. / /
7. / /
8. / /
9. / /
10. / /
11. / /
12. / /
13. / /
14. / /
15. / /
16. / /

Jl. Ciniru III No. 15, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, Indonesia Telp. (021) 7212 0138
Email: ina@mf.worldathletics.org, sekretariat@pbpasi.org, website: pbpasi.org

Anda mungkin juga menyukai