LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL "VETERAN" JAWA TIMUR
SURABAYA

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Farida Pulansari, ST,MT

NIP : 197902032021212007
Pangkat/golongan/ruang/TMT : Penata/III c
Jabatan : Wadek I
Unit Kerja : Fakultas Teknik UPN Veteran Jawa Timur
Menyatakan bahwa :
Nama : Ir.Naniek Ratni Juliardi AR, Mkes
NIP : 19590729 198603 2009
Pangkat/golongan.ruang/TMT : Pembina Tk.I /Ivb
Jabatan : Lektor Kepala
Unit Kerja : Prodi Teknik Lingkungan FT-UPN Veteran Jawa Timur

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jmlh
Jmlh Vol. Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Angka Keterangan/bukti fisik
Kegiatan Kredit
Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
A PENDIDIKAN FORMAL
Melaksanakan perkulihan dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab. prak. keguruan
1
bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan prak.lapangan
SEMESTER GASAL
Mikrobiologi Lingkungan (2sks) Klas
A,B Mandiri Prodi TL (2sksx2x1=4sks)

Tek.Pengelolaan Kes.Masyarakat MKP 1x10=

1tiap Kegiatan 10
(3sks) Klas A,B Mandiri Prodi TL 10 Surat Perintah
(3sksx2x1=6sks) Agustus.
11 No.Sprin: 08/VIII/2015
2015
Tgl..: 25 Agustus 2015
Tugas PBPAB (2sks) 1 Klas Mandiri
Prodi TL (2sksx1x1=2sks)
Tugas PBPAM (2sks) 1 Klas Mandiri
Prodi TL (2sksx1x1=2sks) 0,5 tiap
2 0,5x2=1
kelebihan 2sks

Total 11
Mikrobiologi Lingkungan (2sks) Klas
A,B,C Mandiri Prodi TL
(2sksx3x1=6sks)
1x10=
1 tiap kegiatan 10 Surat Perintah
Tek.Pengelolaan Kes.Masyarakat MKP 10
(3sks) Klas A,B Mandiri Prodi TL Agustus. No.Sprin:01/UN.63/VIII/2016
11
(3sksx2x1=6sks) 2016 Tgl..: 01 Agustus
2016
Tugas PBPAM (2sks) 1 Klas Mandiri
Prodi TL (2sksx1x1=2sks) 0,5 tiap
2 0,5x2=1
kelebihan 2sks

Total 11
Mikrobiologi Lingkungan (2sks) Klas
A,B, Mandiri Prodi TL
(2sksx2x1=4sks)

Tek.Pengelolaan Kes.Masyarakat MKP 1x10=

(3sks) Klas A,B Mandiri Prodi TL 1 tiap kegiatan 10
10 Surat Tugas
(3sksx2x1=6sks) 16 No.:122/UN.63.3/DL/2017
11
Juli.2017 Tgl.16 Juli 2017
Tugas PBPAB (2sks) 1 Klas Mandiri
Prodi TL (2sksx1x1=2sks)
Tugas PBPAM (2sks) 1 Klas Mandiri
Prodi TL (2sksx1x1=2sks) 0,5tiap
2 0,5x2=1
kelebihan 2sks

Total 11
Mikrobiologi Lingkungan (2sks) Klas
A,B, Mandiri Prodi TL
(2sksx2x1=4sks)

Tek.Pengelolaan Kes.Masyarakat MKP

(3sks) Klas A Mandiri Prodi TL
(3sksx1x1=3sks)

Taksikologi Lingkungan (3sks) Klas A,

Mandiri Prodi TL (3sksx1x1=3sks) 1x10=
1 tiap kegiatan 10
10 Surat Tugas
Tugas PBPAB/PBPAM (2sks) Klas C 25 Juli.
11 No.:165/UN.63.3/DL/2018
Mandiri Prodi TL (2sksx1x1=2sks) 2018
Tgl.16 Juli 2018
Prak.Mikrobiologi Lingkungan (1sks)
Klas A Mandiri Prodi TL
(1sksx1x1=1sks)

Tugas PBPAB (1sks) Klas B Mandiri

Prodi TL (1sksx1x1=1sks)
Tugas Drainase Perkotaan (2sks) Klas
B Mandiri Prodi TL (1sksx1x1=1sks) 0,5 tiap
2 0,5x2=1
kelebihan 2sks

Total 11
Mikrobiologi Lingkungan (2sks) Klas
A,B, Mandiri Prodi TL
(2sksx2x1=4sks)

Tek.Pengelolaan Kes.Masyarakat MKP

10x1=
(3sks) Klas A Mandiri Prodi TL 1 tiap kegiatan 10
10 Surat Tugas
(3sksx1x1=3sks) 29
11 No.:291/UN.63.3/DL/2019
Juli.2019
Taksikologi Lingkungan (3sks) Klas A, Tgl.29 Juli 2019
Mandiri Prodi TL (3sksx1x1=3sks)

Mikrobiologi (1sks) Klas A,B Mandiri

Prodi TL (1sksx2x1=2sks) 0,5 tiap
2 0,5x2=1
kelebihan 2sks

Total 11
Tek.Pengelolaan Kes.Masyarakat MKP
(3sks) Klas A Mandiri Prodi TL
(3sksx1x1=3sks) Surat Tugas
7 Juli.2020 1 tiap kegiatan 6 1x6=6 6 No.:399/UN.63.3/TU/2019
Taksikologi Lingkungan (3sks) Klas A, Tgl.07 Juli 2019
Mandiri Prodi TL (3sksx1x1=3sks)

Total 6
SEMESTER GENAP
Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A,B,C Mandiri Prodi TL 1x10=
1 tiap kegiatan 10
(2sksx3x1=6sks) 10 Surat Perintah
28 Januari.
11 No.Sprin: 10/I/2016
Kepemimpinan (3sks) Klas A,B 2016 0,5 tiap Tgl..: 28 Janiari 2016
Mandiri Prodi TL (3sksx2x1=6sks) Kelebihan 2 2
0,5x2=1
sks
Total 11
Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A,B, Mandiri Prodi TL
(2sksx2x1=4sks)
Kepemimpinan (3sks) Klas A,B
Mandiri Prodi TL (3sksx2x1=6sks)
Prak.Fisika Terapan (1sks) Klas A 1x10=
1 tiap kegiatan 10
Mandiri Prodi TL (1sksx1x1=1sks) 10 Surat Tugas No.:
20 Januari.
11 15/UN.63.3/DL/2017
Prak.Perpetaan (1sks) Klas A 2017
Tgl. 20 Januari 2017
Mandiri Prodi TL (1sksx1x1=1sks)
Tugas SDAM (1sks) Klas C
Mandiri Prodi TL (1sksx1x1=1sks)

0,5 tiap
Kelebihan 2 2 0,5x2=1
sks
Total 11
Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A,B, Mandiri Prodi TL
(2sksx2x1=4sks)
Kepemimpinan (3sks) Klas A,B
Mandiri Prodi TL (3sksx2x1=6sks) 1x10=
1 tiap kegiatan 10 Surat Tugas
10
Prak.Fisika Terapan (1sks) Klas A Januari. No.:09/UN.63.3/DL/2018
Mandiri Prodi TL (1sksx1x1=1sks) 11
2018 Tgl. 26 Januari 2018
Prak.Perpetaan (1sks) Klas A
Mandiri Prodi TL (1sksx1x1=1sks)

0,5 tiap
Kelebihan 2 2 0,5x2=1
sks
Total 11
 Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A,B, Mandiri Prodi TL
(2sksx2x1=4sks)

Kepemimpinan (3sks) Klas A,B

Mandiri Prodi TL (3sksx2x1=6sks)
1 tiap kegiatan 10 1
Prak.Fisika Terapan (1sks) Klas A,B Surat Tugas
Januari
Mandiri Prodi TL (1sksx2x1=2sks) 11 No.:17/UN.63.3/DL/2019
2019
Tgl. 25 Januari 2019
Prak.Perpetaan (1sks) Klas A,B
Mandiri Prodi TL (1sksx2x1=2sks)

Tugas PBPAB/PBPAM (2sks) Klas B 0,5 tiap

Mandiri Prodi TL (2sksx1x1=2sks) Kelebihan 2 2 0,5x2=1
sks
Total 11
Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A,B,C Mandiri Prodi TL 1 tiap 1x10=
10
(2sksx3x1=6sks) Kegiatan 10 Surat Tugas
Januari.
11 No.:03/UN.63.3/TU/2020
Kepemimpinan (3sks) Klas A,B 2020
0,5 tiap Tgl. 2 Januari 2020
Mandiri Prodi TL (3sksx2x1=6sks) Kelebihan 2 2 0,5x2=1
sks
Total 11
Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A,B,C Mandiri Prodi TL
(2sksx3x1=4sks) Surat Tugas
Januari. 1 tiap 1x8,5=
8.5 8.5 No.:71/UN.63.3/TU/2021
2020 Kegiatan 8,5
Kepemimpinan (3sks) Klas A,B Tgl. 27 Januari 2021
Mandiri Prodi TL (3sksx2x1=4,5sks)

Total 8.5
Kesehatan Lingkungan & K3 (2sks)
Klas A Mandiri Prodi TL
(3sksx1x1=3sks) Surat Tugas
Januari. 1 tiap
6 1x6=6 6 No.:17/UN.63.3/TU/2022
Perancangan PBPAB-PBPAM (3sks) 2021 Kegiatan
Tgl. 27 Januari 2022
Klas E Mandiri Prodi TL
(3sksx1x1=3sks)

Total
6
TOTAL 1 130.5
2 Membimbing KKN/PKL/Kerja Praktek Mahasiswa Semester Gasal
Pembimbing Surat Keputusan
Septemb.
NPM : 1552010069 dkk `1 Tiap No.: 110/UN63.3/TU/2019
2019 1 1x1=1 1
Semester Tgl. 05
September 2019
Membimbing KKN/PKL/Kerja Praktek Mahasiswa Semester Genap
Pembimbing Surat Tugas
NPM : 1252010011 dkk Juli.2015 `1 Tiap
1 1x1=1 1 No.: 53/UN63/VII/2015
Semester
Tgl. 31 Juli 2015
Pembimbing Maret. Surat Tugas
NPM : 1352010063 dkk `1 Tiap
2016 1 1x1=1 1 No.: 26/UN63/III/2016
Semester
Tgl. 23 Maret 2016
Pembimbing Surat Penugasan
April.
NPM : 1452010092 dkk `1 Tiap No.: 773/UN63/IV/2017
2017 1 1x1=1 1
Semester Tgl. 20 April
2017
Pembimbing Surat Penugasan
April.
NPM : 1652010077 dkk `1 Tiap No.: 228/UN63.3/TU/2019
2019 1 1x1=1 1
Semester Tgl. 29 April
2019
Total 2 5
3 Membimbing/Skripsi / Tugas Akhir mahasiswa Semester Gasal
Pembimbing Utama Skripsi
NPM : 1052010008
. 1052010009
Surat Perintah
. 1052010013
. 1252010012 Oktober. 1tiap
7 1x7=7 7 No.:Sprin/18A/X/2015
. 1252010048 2015 mahasiswa
Tgl.15 Oktober 2015
.
1152010025
. 1152010017

Pembimbing Utama Skripsi

NPM : 1352010002
. 1352010007
. 1352010069 Surat Keputusan
. 1352010072 No.:
Nopember. 1tiap
. 1352010014 8 1x8=8 8 28/UN63.3/KP/2016
2016 mahasiswa
. Tgl. 07 Nopember 2016
1352010057
. 1352010053
. 1352010040

Pembimbing Utama Skripsi

NPM : 1352010062
. 1452010001
. 1452010062 Surat Keputusan
. 1452010003 No.:
September. 1tiap
. 1452010004 8 1x8=8 8 28/UN63.3/KP/2017
2017 mahasiswa
. Tgl. 29 September 2017
1452010005
. 1452010006
. 1452010010

Surat Penugasan
No.:
Pembimbing Utama Skripsi Desember. 1tiap
1 1x1=1 1 2654/UN63.3/TU/2020
NPM : 1652010036 2020 mahasiswa
Tgl. 16 Desember 2020
Surat Penugasan
Pembimbing Utama Skripsi No.:
NPM : 1752010009 306/UN63.3/TU.TL/2021
Desember. 1tiap
. 1752010062 3 1x3=3 3 No.:
2021 mahasiswa
. 1752010016 307/UN63.3/TU.TL/2021 No.:
308/UN63.3/TU.TL/2021
Membimbing/Skripsi / Tugas Akhir mahasiswa Semester Genap Surat Tugas
No.: 18/UN63/III/2016
Pembimbing Utama Skripsi
No.:
NPM : 1252010048
Maret.- 1tiap 19/UN63/III/2016
. 1252010012 3 1x3=3 3
Mei 2016 mahasiswa No.:
. 1052010009
Sprin/08/UN63/V/2016
.
Pembimbing Utama Skripsi
NPM : 1552010037
. 1552010038
. 1552010040 Surat Keputusan
. 1552010042 No.:
Agustus. 1tiap
. 1552010043 8 1x8=8 8 54/UN63.3/KP/2018
2018 mahasiswa
. Tgl. 16 Agustus 2018
1552010164
. 1552010065
. 1552010073

Pembimbing Utama Skripsi

NPM : 1652010005
. 1652010012
. 1652010019 Surat Keputusan
. 1652010027 Juli.2019 No.:
1tiap
. 1652010036 8 1x8=8 8 82/UN63.3/TU/2019
mahasiswa
. Tgl. 8 Juli 2019
1652010044
. 1652010052
. 1652010061
 Surat Penugasan
No.:
10/UN63.3/TU.TL/2021
No.:
Pembimbing Utama Skripsi
11/UN63.3/TU.TL/2021
NPM : 1752010028
No.: 26/UN63.3/TU.TL/2021
. 1752010041
No.:
. 1752010051
35/UN63.3/TU.TL/2021
. 1752010018
Januari. 1tiap No.:
. 1752010060 8 1x8=8 8
2021 mahasiswa 38/UN63.3/TU.TL/2021
.
No.:
1752010009
44/UN63.3/TU.TL/2021
. 1752010068
No.:
. 1652010068
45/UN63.3/TU.TL/2021
Surat Penugasan
No.:
No.:
2709/UN63.3/TU.TL/2021
157/UN63.3/TU.TL/2022
Pembimbing Utama Skripsi
No.:
NPM : 1752010043
167/UN63.3/TU.TL/2022
. 1552010109
April. 1tiap No.:
. 1552010090 4 1x4=84 4
2022 mahasiswa 168/UN63.3/TU.TL/2022
. 1552010042
No.:
171/UN63.3/TU.TL/2022
.

Total 3 58
4 Bertugas Menguji Ujian Skripsi / Tuygas Mahasiswa Semester Gasal
Ketua Penguji Skripsi
Surat Tugas
NPM : 1252010050
. 1252010006 Nopemb. 1tiap
4 1x4=4 4 No.:
. 1252010064 2016 mahasiswa
Sprin/11/UN63/XI/2016
. 1252010001
Tgl. 23 Nopemb. 2016
.
Ketua Penguji Skripsi
NPM : 1552010097 Surat Tugas
. 1652010003 Oktober. 1tiap
4 1x4=4 4
. 1652010012 2019 mahasiswa No.: 133/UN63.3/TU/2019
. 1652010025 Tgl. 11 Oktober. 2019
.
Ketua Penguji Skripsi
NPM : 1552010097 Surat Tugas
. 1652010003 Januari. 1tiap
4 1x4=4 4
. 1652010012 2021 mahasiswa No.: 07/UN63.3/TU/2021
. 1652010025 Tgl. 4 Januari. 2021
.
Ketua Penguji Skripsi
NPM : 1852010028 Surat Tugas
. 1852010001 Desemb. 1tiap
4 1x4=4 4
. 1852010013 2021 mahasiswa No.: 1616/UN63/TU/2021
. 1852010003 Tgl. 14 Desember. 2021
.
 Bertugas Menguji Ujian Skripsi / Tuygas Mahasiswa Semester Genap
Ketua Penguji Skripsi
Surat Tugas
NPM : 1552010027
1tiap
. 1552010048 Mei.2019 3 1x3=3 3
mahasiswa No.: 233/UN63.3/TU/2019
. 1452010056
Tgl. 8 Mei 2019
.
Surat Tugas
Ketua Penguji Skripsi
NPM : 1552010062 No.: 302/UN63.3/TU/2021
Maret. 1tiap
. 1752010067 3 1x3=3 3 No.:
2021 mahasiswa
. 1652010021 331/UN63.3/TU/2021
. No.: 733/UN63.3/TU/2021
Surat Tugas
Ketua Penguji Skripsi
NPM : 1752010030
No.:
. 1552010041 1tiap
Mei.2022 4 1x4=3 4 112/UN63.3/TU.TL/2022 No.:
. 1752010008 mahasiswa
162/UN63.3/TU.TL/2022 No.:
. 1552010070
163/UN63.3/TU.TL/2022
.
Total 4 26
5 Pembinaan kegiatan mahasiswa sebagai Dosen Penasehat Akademik Semester Genap
Surat Tugas
Sebagai Dosen Penasehat Akademik
September. 2 Tiap No.: 116/UN.63.3/KP/2017
NPM: 1252 1 2x1=2 2
2017 Semester Tgl. 6
010024 s/d 1752 010022
September 2017
Surat Tugas
Sebagai Dosen Penasehat Akademik
Agustus. 2 Tiap No.: 52/UN.63.3/KP/2018
NPM: 1252 1 2x1=2 2
2018 Semester Tgl. 2
010024 s/d 1752 010022
Agustus 2018
Surat Tugas
Sebagai Dosen Penasehat Akademik
2 Tiap No.: 1181/UN.63.3/KP/2020
NPM: 2052 1-Oct-20 1 2x1=2 2
Semester Tgl. 1
010029 s/d 2052 010035
Oktober 2020
Pembinaan kegiatan mahasiswa sebagai Dosen Penasehat Akademik Semester Gasal
Surat Tugas
Sebagai Dosen Penasehat Akademik
September. 2 Tiap No.: 116/UN.63.3/KP/2017
NPM: 1252 1 2x1=2 2
2017 Semester Tgl. 6
010024 s/d 1752 010022
September 2017
Surat Tugas
Sebagai Dosen Penasehat Akademik
Agustus. 2 Tiap No.: 52/UN.63.3/KP/2018
NPM: 1252 1 2x1=2 2
2018 Semester Tgl. 2
010024 s/d 1752 010022
Agustus 2018
Surat Tugas
Sebagai Dosen Penasehat Akademik
2 Tiap No.: 1181/UN.63.3/KP/2020
NPM: 2052 1-Oct-20 1 2x1=2 2
Semester Tgl. 1
010029 s/d 2052 010035
Oktober 2020
Total 5 12 ###

Total Melakasanakan Pendidikan 231.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, April 2023
Wakil Dekan I

Dr. Farida Pulansari, ST,MT

NIP. : 197902032021212007