PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL. VETERAN NO. 10 TELP. 0342 - 801665 BLITAR SURAT IZIN Nomor : 503/268/409.117/DPMPTSP/IMB/IX/2017 TENTANG IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN ( IMB ) 1, Undang — Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, 2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, 3. Undang — Undang Republik Indonesia’ Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2010 tentang Pedoman Pemberian Izin Mendirikan Bangunan; : 5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor OS/PRT/M/2016 ‘Tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 06/PRT/M/2017 tentang Perubahan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumabats Rakyat Nomor 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 13 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Izin Mendirikan Bangunan; 7. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 10 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Blitar, 8, Peraturan Bupati Blitar Nomor 76 Tahun 2016 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 13. Tahun 2012 tentang Penyenggaraan Izin Mendirikan Bangunan Gedung; 9. Peraturan Bupati Blitar Nomor 65 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Blitar; 10. Bahwa permohonan telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan permohonan dapat disctujui, berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan (Tinjau Lokasi) oleh Tim Teknis Perizinan Terkait pada tanggal 4 September 2017, ‘leh karena itu menetapkan dengan Surat Izin, MENGIZINKAN ~ Nama Perusahaan CY. PERMATA INDAH Alamat Perusahaan: Dusun Jatilengger RT. 001 RW. 004 Desa Jatilengger Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar, Penanggungjawab SUTOMO Alamat Dusun Jatilengger RT. 002 RW. 003 Desa Jatilengger Kecamatan Ponggok Kabupaten Blitar. Jenis Bangunan Gedung Peruntukan Bangunan : Penggilingan Batu IDL A LA A A ALA AM i i i A OOO INomor : 503/268/409.117/DPMPTSP/IMB/IX/2017 Letak Bangunan : Dusun Jatilengger RT. 001 RW. 004 Desa Jatilengger Kecamatan Ponggok Kabupaten Bitar. Konstruksi Kayu - Asbes ‘Luas Bangunan Penggilingan Batu 94M? Pagar 480M? Prasarana 21.406 MP Water Waste Treartmen : 6 M* Daerah Pengawasan Jalan 13M Status Tanah : Hak Milik ‘Bukti Pemiliken Tanah : Sertipikat Hak Milik Nomor 740 An. Muljani Lokasi bangunan yang diberikan Izin dibatasi masing ~ masing Ketentuan, Sebelah Utara : Jalan Propinsi Sebelah Timur Sdr. Kami Sebelah Selatan Sdr. Tukiyono Sebelah Barat Sdr. Teguh Wiyono 1. Pelaksanaan fisik-bangunan sénantiasa harus mengikuti ketentuan dan persyaratan tekniis yang diwajibkany tata Jetak bangunan harus mengikuti Daerah Pengawasan Jalan sert menjage kelestarian lingkungan. . Surat Izin Mendirikan Bangunan An, CV. PERMATA INDAH (Penanggungjawab SUTOMO) berlaku selama bangunan tersebut tidak berubah fungsi dan apabila terjadi penambaban / pengembangan bangunan, maka bangunan tambehennys harus dimintakan surat Izin sebelum’kegiatan fisik tersebut dilaksanakan Penyimpangan — penyimpangan dalam pelaksanaan kegiatan fisik ‘dilapangan- dapat mengakibatkan -dicabutnya surat Izin Mendirikan fan vang telah diterbitkan. . “Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila terdapat kel dalam mengeluarkan Izin ini, Surat iin ini berlakta mula tanggal dikeluarkan. Dikeluarkan di =: BLITAR Pada Tanggal = 5 September 2017 An. BUPATI BLITAR Kepala Dinas Penanaman Modal 9580922 198503 1 001 EEE EEO (SM C DOD PDPLPDPL-LL DDS