SURAT PERNYATAAN WARIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah inl, kami para ahli war's yang sah dari almarhum FAQIH AHMAD, menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa ‘almarhum FAQIH AHMAD, tempat tinggal teraknir di Desa Kawedusan, Kecamatan Ponggok Kabupaten Bltar, telah meninggal dunia pada tanggal 08 November 2004 i Rumah Sakit, Berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor 3505-KM-29052023-0043 yang diterbtkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bitar. ‘Semasa hidupnya almarhum FAQIH AHMAD melaksanakan pernikahan yang pertama ddan terakhir Kalinya dengan perempuan bemama SIT ROHMAH. Berdasarkan Kutipan Akta ‘Nikah Nomor 173/66°V/1895 yang dikeluarkan oleh Pengadlan Agama Ponggok Kabupaten Bitar dengan tempat tinggal terakhir di Desa Kawedusan, Kecamatan Ponggok Kab Bitar, dan ‘semasa hidupnya dkaruniai 2 ( dua) anak, yaitu: 4. NISA'UL ARIFAH 2. ALWISIHAB ‘Sehingga ahli waris Almiarhum FAQIH AHMAD seluruhnya adalah sbb: 4. SITI ROHMAH, Tempat tanggal lahir Bitar, 14-12-1971, NIK 360 506 541271 0002, Jenis kelamin Perempuan, Wiraswasta, Alamat Ds Kawedusan, 001/007, Desa Kawedusan, Kecamatan Ponggok Kab. Bitar. 2. NISA'UL ARIFAH, Tempat tanggal lahir Bitar, 04-02-1994, NIK 350 506 44029 0003, Jenis kelamin Perempuan, Mengurus Rumah Tanga, Alamat Dsn Kawedusan, 001/007, ‘Desa Kawedusan, Kecamatan Ponggok Kab. Biitar 3. ALWI SIHAB, Tempat tanggal lahir Bitar, 15-08-1999, NIK 350 508 150399 0005, Jenis kelamin Laki-Laki, Pelgjar/Mahasiswa, Alamat Dsn Kawedusan, 001/007, Desa Kawedusan, Kecamatan Ponggok Kab. Blitar Demikian ke 3 (tiga) orang tersebut diatas adalah ahii waris yang sah almarhum FAQIH, AHMAD, dan surat ini di buat untuk kepertuan kelengkapan mengurus harta peninggalan berupa Sebidang tanah Non Pertanian yang torcatat dalam SHM No.228, Surat ukur tanggal 22 September 2001, nomor 00007/Purworejo/2001 dengan Luas 442m2, tercatat atas nama FAQIH AHMAD terletak di Desa Purworejo Kecamatan Sanankulon Kabupaten Blita, ‘Surat pernyataan war's ini dibuat dengan sebenamya, dan apabila dikemudian hati temyata pemyataan diatas tidak benar, kami para ahii war's bersedia dituntut sesuai dengan hhukum yang berlaku dan tidak meliatkan pihak terkeit, Pejabat dan para saksi yang ‘mendatangani surat pemyataan ini. Bitar, 13 —06 - 2023 Saks saksi + ufone f Kami ahli waris 2. SUHAR! 1. SITIROHMAH 2. NISA'UL ARIFAH 3, ALWISIHAB Telah tercatat dalam ; Reg. Nomor : Reg, Nomar: 470/ 514/ 409. 8¢, 4/2032 Tanggal Tanggel CAMAT PONGGOK © Dipindai dengan CamScanner