Kode. F- 2.

29

Pemerintah Desa / Kelurahan : Ampibabo Timur ket : Lembar 1 untuk yang bersangkutan
Kecamatan : Ampibabo Lembar 2untukUPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten / kota : Parigi Moutong Lembar 3 untuk Desa/kelurahan
Kode wilayah : Lembar 4 untuk kecamaatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : .............................................
Nama kepala keluarga :
Nomor kepala keluarga :
JENAZAH
1. Nik :
2. Nama Lengkap :
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Permpuan
4. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 Bln Thn Umur
5. Tempat lahir : Kode prov. 7 2 Kode kab. 0 8
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. katolik 4. hindu 5. budha 6. lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO INDUK c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
9. Anak ke : 1. 2. 3. 4. 5. 6. ............
10. Tanggal kematian : Tgl Bln Thn
11. Pukul :
12. Sebab kematian : 1. sakit biasa/tua 2. wabah penyakit 3. kecelakaan
4. kriminalitas 5. bunuh diri 6. lainnya
13. Tempat kematian :
14. yang menerangkan : 4 1. dokter 2. tenaga kesehatan 3. kepolisian 4. lainnya
AYAH
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO INDUK c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
IBU
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan d. Provinsi SULAWESI TENGAH
PELAPOR
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI II
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Ampibabo Timur 2019

Kepala Desa/Kelurahan

…….…………………..
2019
 Kode. F- 2.29

Pemerintah Desa / Kelurahan : Ampibabo Timur ket : Lembar 1 untuk yang bersangkutan
Kecamatan : Ampibabo Lembar 2untukUPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten / kota : Parigi Moutong Lembar 3 untuk Desa/kelurahan
Kode wilayah : Lembar 4 untuk kecamaatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : .............................................
Nama kepala keluarga :
Nomor kepala keluarga :
JENAZAH
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 5 7 1 1 4 7 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : I N C E K A S I
3. Jenis kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Permpuan
4. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 1 7 Bln 1 1 Thn 1 9 4 7 Umur 6 4
5. Tempat lahir : A MP I B A B O Kode prov. 7 2 Kode kab. 0 8
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. katolik 4. hindu 5. budha 6. lainnya
7. Pekerjaan : URT
8. Alamat : DESA AMPIBABO
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO TIMUR d. Provinsi SULAWESI TENGAH
9. Anak ke : 1. 2. 3. 4. 5. 6. ............
10. Tanggal kematian : Tgl 2 2 Bln 0 2 Thn 2 0 1 1
11. Pukul :
12. Sebab kematian : 1. sakit biasa/tua 2. wabah penyakit 3. kecelakaan
4. kriminalitas 5. bunuh diri 6. lainnya
13. Tempat kematian : R U MA H S A K I T
14. yang menerangkan : 1 1. dokter 2. tenaga kesehatan 3. kepolisian 4. lainnya
AYAH
1. Nik :
2. Nama lengkap : P A L I S U
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan c. Kab/kota
b. kecamatan d. Provinsi
IBU
1. Nik :
2. Nama lengkap : R U G A I Y A H
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan c. Kab/kota
b. kecamatan d. Provinsi
PELAPOR
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 5 4 0 2 5 8 0 0 0 1
2. Nama lengkap : I N C E L I U S A U D O
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl 1 4 Bln 0 2 Thn 1 9 5 8 Umur
4. Pekerjaan : W I R A S WA S T A
5. Alamat : DESA AMPIBABO
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 5 4 0 2 5 8 0 0 0 1
2. Nama lengkap : I N C E L I U S A U D O
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl 1 4 Bln 0 2 Thn 1 9 5 8 Umur
4. Pekerjaan : W I R A S WA S T A
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI II
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Ampibabo Timur 08-02-2019

an.Kepala Desa/Kelurahan
Sekretaris Desa

SUPARDIN
 Kode. F- 2.29

Pemerintah Desa / Kelurahan : Ampibabo Timur ket : Lembar 1 untuk yang bersangkutan
Kecamatan : Ampibabo Lembar 2untukUPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten / kota : Parigi Moutong Lembar 3 untuk Desa/kelurahan
Kode wilayah : Lembar 4 untuk kecamaatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No : .............................................
Nama kepala keluarga :
Nomor kepala keluarga :
JENAZAH
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 4 7 0 5 7 5 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : K A L S U M
3. Jenis kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Permpuan
4. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 7 Bln 0 5 Thn 1 9 7 5 Umur 4 2
5. Tempat lahir : A MP I B A B O Kode prov. 7 2 Kode kab. 0 8
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. katolik 4. hindu 5. budha 6. lainnya
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
9. Anak ke : 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. ............
10. Tanggal kematian : Tgl 1 9 Bln 1 2 Thn 2 0 1 7
11. Pukul :
12. Sebab kematian : 1. sakit biasa/tua 2. wabah penyakit 3. kecelakaan
4. kriminalitas 5. bunuh diri 6. lainnya
13. Tempat kematian : D I R U MA H
14. yang menerangkan : 1. dokter 2. tenaga kesehatan 3. kepolisian 4. lainnya
AYAH
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 0 6 1 1 4 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap : S A U D O
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl 0 6 Bln 1 1 Thn 1 9 4 2 Umur 7 1
4. Pekerjaan : P E T A N I P E K E B U N
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
IBU
1. Nik :
2. Nama lengkap : I N C E K A S I
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl 1 7 Bln 1 1 Thn 1 9 4 7 Umur 6 4
4. Pekerjaan : U RT
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
PELAPOR
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 5 4 0 2 5 8 0 0 0 1
2. Nama lengkap : I N C E L I U S A U D O
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl 1 4 Bln 0 2 Thn 1 9 5 8 Umur
4. Pekerjaan : W I R A S WA S T A
5. Alamat : DESA AMPIBABO
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI I
1. Nik : 7 2 0 8 0 2 5 4 0 2 5 8 0 0 0 1
2. Nama lengkap : I N C E L I U S A U D O
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl 1 4 Bln 0 2 Thn 1 9 5 8 Umur
4. Pekerjaan : W I R A S WA S T A
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
SAKSI II
1. Nik :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir/umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/kelurahan AMPIBABO c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. kecamatan AMPIBABO d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Ampibabo Timur 08-02-2019

an.Kepala Desa/Kelurahan
Sekretaris Desa

SUPARDIN