PENYELESAIAN PENDING KLAIM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Kode Nomor : 003/ JKN No. Revisi : 00 Halaman : 1/2
Ditetapkan :
SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/ 03/ 2023
Pelayanan Dr. YULITA BASIR
Direktur

PENGERTIAN 1. Penyelesaian pending klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah suatu proses
penyelesaian pengembalian klaim JKN yang terjadi akibat terdapatnya ketidaksepakatan
antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan rumah sakit.

2. Proses pencegahan berkas klaim pending dan proses menyelesaikan klaim pending JKN untuk
diajukan ke BPJS dan dapat ditagihkan selama 6 bulan semenjak tanggal pasien pulang dari
RS. Lebih dari 6 bulan termasuk ke dalam klaim expired. Oleh karena itu:

a. Pengajuan klaim pending harus dilakukan bersamaan dengan klaim reguler bulan berjalan,
atau minimal 10 hari setelah Berita Acara Serah Terima (BAST) klaim reguler bulan
berjalan.

b. Pengajuan klaim pending HARUS diajukan 100% dari seluruh klaim pending bulan
sebelumnya.
TUJUAN 1. Menyelesaikan piutang klaim pending JKN.

2. Mitigasi kejadian pending klaim JKN.

3. Mitigasi klaim expired.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur RS Hermina Kendari Nomor 454/KEP-DIR/RSHKDI/XII/2021 tentang
Pedoman Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Rumah Sakit Hermina Kendari.
PROSEDUR Manajer JKN melakukan penyelesaian pending klaim, dengan cara:

1. Menerima Berita Acara Hasil Verifikasi (BAHV) bulanan dari Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS).

2. Memperbarui data pending klaim ke dalam spreadsheet (google drive) Laporan BA Verifikasi
Klaim BPJS.

3. Menelaah dan menganalisis pending klaim yang diberikan oleh BPJS. BPJS berkewajiban
memberikan analisa hasil verifikasi klaim kepada Rumah Sakit.

4. Menyelesaikan pending klaim bersama Tim JKN dengan cara:

a. Mengidentifikasi tahap periode pengajuan pending klaim. (contoh: pending tahap 1,

pending tahap 2, dll).

b. Memberikan keterangan yang diminta oleh BPJS, hindari penurunan koding.

c. Memperbaiki koding sesuai dengan kaidah koding, BA Kesepakatan dan aturan lainnya
yang berlaku.

d. Melengkapi berkas kelengkapan rekam medis yang diminta.

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA KENDARI SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 PENYELESAIAN PENDING KLAIM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Kode Nomor : 003/ JKN No. Revisi : 00 Halaman : 2/2
Ditetapkan :
SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 04/ 03/ 2023
Pelayanan Dr. YULITA BASIR
Direktur
5. Membuat berkas BA pengajuan pending klaim bersamaan dengan pengajuan klaim reguler
atau minimal 10 hari setelah BAST klaim reguler bulan berjalan.

6. Melakukan pengiriman hasil download dari EKlaim (format .txt), di-upload ke dalam VClaim
sesuai dengan bulan pending-nya.

7. Mencatat dan menganalisis hasil pending klaim dari BPJS untuk menjadi bahan rapat Tim Anti
Fraud dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit.

8. Mengadakan rapat Anti Fraud bersama Manajer Pelayanan Medis dengan peserta dokter
spesialis, perawat dan bagian lain yang terkait dengan pending klaim.

9. Menindaklanjuti hasil rapat Anti Fraud untuk peningkatan pelayanan JKN dengan target
pending klaim serupa tidak terjadi lagi.
UNIT TERKAIT Urusan Casemix dan Instalasi Rekam Medis

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA KENDARI SECARA TERTULIS *
Halaman 2
ALUR PENYELESAIAN PENDING KLAIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
MANAJER JKN KELENGKAPAN WAKTU

Antar Proses Proses

Mulai

Berita Acara
1. Menerima Berita Acara Hasil Verifikasi Hasil
(BAHV) bulanan dari BPJS Verifikasi

2. Memperbarui data pending klaim ke dalam Laporan BA

spreadsheet (google drive) Laporan BA Verifikasi 1 menit
Verifikasi Klaim BPJS Klaim BPJS

3. Menelaah dan menganalisis pending klaim 5 menit

yang diberikan oleh BPJS
30 menit

4. Menyelesaikan pending klaim bersama Tim 30 menit

JKN

5. Membuat berkas BA pengajuan pending klaim

bersamaan dengan pengajuan klaim reguler atau BA Pengajuan
pending klaim 10 menit
minimal 10 hari setelah BAST klaim reguler bulan
berjalan

6. Melakukan pengiriman hasil download dari

EKlaim (format .txt), di-upload ke dalam VClaim EKlaim 5 menit
sesuai dengan bulan pending-nya

7. Mencatat dan menganalisis hasil pending klaim

dari BPJS untuk menjadi bahan rapat Tim Anti 10 menit
Fraud dan dilaporkan kepada Direktur Rumah
Sakit

3 hari
8. Mengadakan rapat Anti Fraud bersama Manajer
Pelayanan Medis dengan peserta dokter spesialis, 1 jam
perawat dan bagian lain yang terkait dengan
pending klaim

9. Menindaklanjuti hasil rapat Anti Fraud untuk

peningkatan pelayanan JKN dengan target 1 jam
pending klaim serupa tidak terjadi lagi

Selesai

Antar Proses : 3 hari jam 30 menit

Proses : hari 3 jam 1 menit
Total Waktu : 3 hari 3 jam 31 menit