PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185

SURAT KETERANGAN KARANTINA

NO.800/ /PKMCBL/II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Cibalong menerangkan bahwa :
Nama : Ono Wiguna
Tempat Tanggal lahir : Tasikmalaya, 10 Januari 1989
Alamat : Kp Sukaasih Rt 005 Rw 004 Desa Eurenpalay
Kec Cibalong Kab Tasikmalaya 46185
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Sedang melakukan karantina dan pemantauan terhitung sejak tanggal 10 Februari 2022 dikarenakan
berstatus KONTAK ERAT dengan pasien terkonfirmasi positif COVID-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cibalong, 10 Februari 2022

Dr. Jaka Hermawan

NIP. 198101082009021005