P.

0
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
Nama Puskesmas (Times New Roman ukuran 16) Nama Puskesmas (Times New Roman ukuran 16)
Alamat Puskesmas (Times New Roman ukuran 9 cetak miring) Alamat Puskesmas (Times New Roman ukuran 9 cetak miring)

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN BALIK

No : 411/ /PKM/II/2017
Kepada,
Tasikmalaya, …………………...… 2017
Yth, TS. Dokter Puskesmas
di
Kepada,
Puskesmas
Yth, TS. Dokter
Bagian ……………….................
RS ..............................................
Dengan ini kami kirimkan kembali penderita :
di
Nama : ................................................................................................................
Tasikmalaya
Umur : ..................... Tahun
Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya Pasien Kehamilan/Persalinan*) dengan Nama KK : ................................................................................................................
identitas sebagai berikut : No. Kartu Peserta : ................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................ Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. .........
Umur : ..................... Tahun Desa : .................................... Kec. ........................................................
Nama KK : ................................................................................................................ Diagnosa : ................................................................................................................
No. Kartu Peserta : ................................................................................................................
Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. ......... Tindakan pengobatan perawatan yang kami lakukan : ................................................................
Harap dilanjutkan di Puskesmas.
Desa : .................................... Kec. ........................................................
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.
Diagnosa : ................................................................................................................
Pengobatan yang
Telah di berikan : ................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Salam Sejawat,
Dokter Rumah Sakit yang Menangani,
RS. ..........................................................
Salam Sejawat,
Dokter UPTD Puskesmas .....................................

(.....................................................................)
NIP/NRPTT. .....................................................
(.....................................................................)
NIP/NRPTT. .....................................................
 NIP/NRPTT. .....................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS CIBALONG UPT PUSKESMAS CIBALONG
JL. Raya Karangnunggal No.204 Ds. Cibalong Kec. Cibalong JL. Raya Karangnunggal No.204 Ds. Cibalong Kec. Cibalong

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN BALIK

No : /PKM/ /2020
Kepada,
Tasikmalaya, …………………...… 2020
Yth, TS. Dokter Puskesmas
di
Kepada,
Puskesmas
Yth, TS. Dokter
Bagian ……………….................
RS ..............................................
Dengan ini kami kirimkan kembali penderita :
di
Nama : ................................................................................................................
Tasikmalaya
Umur : ..................... Tahun
Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya Pasien Kehamilan/Persalinan*) dengan Nama KK : ................................................................................................................
identitas sebagai berikut : No. Kartu Peserta : ................................................................................................................
Nama : ................................................................................................................ Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. .........
Umur : ..................... Tahun Desa : .................................... Kec. ........................................................
Nama KK : ................................................................................................................ Diagnosa : ................................................................................................................
No. Kartu Peserta : ................................................................................................................
Alamat : Kp .................................................... RT. ........... RW. ............ Tindakan pengobatan perawatan yang kami lakukan : ................................................................
Harap dilanjutkan di Puskesmas.
Desa : .................................... Kec. ........................................................
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.
Diagnosa : ................................................................................................................
Pengobatan yang
Telah di berikan : ................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Salam Sejawat,
Dokter Rumah Sakit yang Menangani,
RS. ..........................................................
Salam Sejawat,
Dokter UPT Puskesmas Cibalong

(.....................................................................)
NIP/NRPTT. ........
(.....................................................................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA UPT PUSKESMAS CIBALONG
UPT PUSKESMAS CIBALONG JL. Raya Karangnunggal No.204 Ds. Cibalong Kec. Cibalong
JL. Raya Karangnunggal No.204 Ds. Cibalong Kec. Cibalong

SURAT RUJUKAN BALIK

SURAT RUJUKAN UMUM
No : /PKM/ /2018
Kepada,
Yth, TS. Dokter Puskesmas
Tasikmalaya, …………………...… 2018
di
Puskesmas
Kepada,
Yth, TS. Dokter
Bagian ……………….................
Dengan ini kami kirimkan kembali penderita :
RS ..............................................
Nama : ................................................................................................................
di
Tasikmalaya Umur : ..................... Tahun
Nama KK : ................................................................................................................
Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya Pasien Kehamilan/Persalinan*) dengan No. Kartu Peserta : ................................................................................................................
identitas sebagai berikut : Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. .........
Nama : ................................................................................................................ Desa : .................................... Kec. ........................................................
Umur : ..................... Tahun Diagnosa : ................................................................................................................
Nama KK : ................................................................................................................
Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. ......... Tindakan pengobatan perawatan yang kami lakukan : ................................................................
Desa : .................................... Kec. ........................................................ Harap dilanjutkan di Puskesmas.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.
Diagnosa : ................................................................................................................
Pengobatan yang
Telah di berikan : ................................................................................................................
Demikian agar menjadi maklum, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Salam Sejawat,
Dokter Rumah Sakit yang Menangani,
RS. ..........................................................
Salam Sejawat,
Dokter UPT Puskesmas Cibalong

(.....................................................................)

(.....................................................................)
NIP/NRPTT. .....................................................