Lamp Iran

Lampiran 1.
Contoh SK
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA Ukuran 14
DINAS KESEHATAN Tulisan
Time new roman
UPT PUSKESMAS TUMBUAN Spasi: 1
Jln.Lintas Bengkulu-Tais Ds. Tumbuan Km.44 Kec.Lubuk Sandi Kab. Seluma
Email: puskesmastumbuan21@gmail.com
Ukuran 11
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUMBUAN
Nomor : I / / PKM-TB /SK / I / 2019
TENTANG Ukuran 12
TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS TUMBUAN Bold/
ditebalkan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPT PUSKESMAS TUMBUAN,
Menimbang : a. bahwa proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa bedasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu ditetapkan keputusan
Kepala Puekesma Tumbuan tentang tata naskah dokumen UPT Puskesmas Tumbuan;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintahan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi
Mandiri;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Ukuran 12
Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan; Tulisan
Bookman
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04 Tahun 2019 Tentang Standar
old style
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Spasi 1,5
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Seluma Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Seluma;
MEMUTUSKAN; Ukuran 12
Bold/
ditebalkan
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUEKESMAS TUMBUAN TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN UPT
PUSKESMAS TUMBUAN
KESATU : Tata Naskah Dokumen Puskesmas Mengacu Pada Peraturan Bupati Seluma Nomor 21 Tahun
2011 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Seluma, Buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015;
KEDUA : Jenis Dokumen Yang Dilakukan Pembakuan Tata Naskahnya Meliputi :
1. Kebijakan Ukuran 12
Tulisan
2. Pedoman/Panduan Bookman
3. SOP old style
4. Kerangka Acuan; Spasi 1,5
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas Tetap Berlaku Meskipun Terjadi Pergantian Kepala Puskesmas;
Page 56
Ditetapkan : Di Tumbuan
Dikeluarkan : 05 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS TUMBUAN
KABUPATEN SELUMA,
Ukuran 12
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 57
Lampiran 2. Lembaran Revisi SK
PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUMBUAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUMBUAN

Nomor : I / / PKM-TB /SK / I / 2022
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB KOTAK SARAN,KOTAK KEPUASAN
PELANGGAN DAN MEDIA SOSIAL UPT PUSKESMAS TUMBUAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
Nomor :I/ / PKM-TB / SK / I / 2022
Nomor Terbit :-
Nomor Revisi : 01
Tanggal Mulai Berlaku : 05 Januari 2022
Halaman : 1-2
Page 58
Lampiran 3. Contoh Kerangka Acuan
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) Ukuran 14

Tulisan :
PELAYANAN IMUNISASI Time New Romen
Ukuran 3 “
NOMOR DOKUMEN :

KABUPATEN SELUMA Ukuran 14
Tulisan :
TAHUN 2023 Time New Romen
Page 59
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
UPAYA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS TUMBUAN
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu upaya Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan
gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya
tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari
mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Upaya UKGM merupakan upaya kesehatan gigi dan mulut yang ditunjukkan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah, dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan upaya Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi Puskesmas
Tumbuan yaitu Mewujutkan puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan yang
berkualitas dengan pelayanan prima menuju kecamatan sehat. Sesuai dengan tata nilai
Puskesmas Tumbuan yang telah ditetapkan yaitu Energik, Senyum
II. Latar Belakang
UPT Puskesmas Tumbuan terletak di wilayah Kecamatan Lubuk Sandi yang terdiri
8 Desa dengan jumlah penduduk jiwa, ibu hamil, balita, anak pra sekolah dan lansia
berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja UPT Puskesmas Tumbuan tahun 2017 jumlah
kunjungan ibu hamil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40 %, anak pra
sekolah yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50 % dan lansia yang telah
diperiksa gigi dan mulut 20 %.
Berdasarkan data tersebut diatas maka disusunlah kerangka acuan upaya Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas Tumbuan tahun 2018 yang disusun
berdasarkan RUK/RPK UPT Puskesmas Babatan tahun 2018.
Page 60
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan gigi dan mulut pada anak pra sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian

Kegiatan
1 Pemeriksaan kesehatan gigi dan Penyuluhan
Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
mulut ibu hamil Rujukan

mulut anak pra sekolah Sikat gigi bersama
Rujukan
mulut lansia Rujukan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Pelaksana Lintas Lintas Sektor

No Kegiatan Pokok Program Ket
Program UKGM Terkait
Terkait
1 Pemeriksaan 1. Menyusun 1. Upaya KIA 1. Kader Sumber
kesehatan gigi rencana pembiayaan
a. Menyusun a. Mengkoordi
dan mulut ibu kegiatan BOK KIA
jadwal nir bumil
hamil 2. Koordinasi
kegiatan untuk
dengan
ada diperiksa
LP/LS
pemeriksaa kesehatan
3. Menentukan
n kesehatan gigi dan
tempat dan
gigi dan mulut
waktu
mulut b. Memantau
pelaksaan
bagi ibu kesehatan
kegiatan
hamil pada gigi dan
4. Menyiapkan
saat mulut bumil
form laporan
pelaksanaa
Page 61
dan rujukan
n kelas ibu
5. Menyiapkan
hamil
alat
pemeriksaan
kesehatan gigi
dan mulut
6. Membuat
laporan
kegiatan
2. Pemeriksaan 1. Menyusun 1.Upaya Gizi 1.Kader Sumber
kesehatan gigi rencana pembiayaan
a. Menyusun a. Mengkoordini
dan mulut anak kegiatan BOK GIZI
jadwal r balta untuk
pra sekolah 2. Koordinasi
kegiatan ada diperiksa
dengan
pemeriksaan kesehatan gigi
LP/LS
kesehatan dan mulut
3. Menentuka
gigi dan
n tempat b. Memantau
mulut bagi
dan waktu kesehatan gigi
balita pada
pelaksaan dan mulut
saat
kegiatan bumil
pelaksanaan
4. Menyiapka
penimbangan
n form
Balita
laporan dan
Posyandu
rujukan
5. Menyiapka b. Menyusun
n alat jadwal
pemeriksaa pemeriksaan
n kesehatan gigi dan
gigi dan mulut pada
mulut anak Yang
6. Membuat BGM dan
laporan Gizi Kurang
kegiatan
3. Pemeriksaan 1. Menyusun 1. Upaya Lansia 1. Kader Sumber
kesehatan gigi rencana a. Menyusun a. Mengkoordinir Pembiayan
dan mulut kegiatan jadwal lansia untuk BOK
lansia 2. Koordinasi kegiatan ada diperiksa
dengan pemeriksaan kesehatan gigi
LP/LS kesehatan dan mulut
3. Menentuka gigi dan b. Memantau
Tempat dan mulut bagi kesehatan gigi
waktu Lansia pada dan mulut
pelaksaan saat lansia
kegiatan pelaksanaan
4. Menyiapkan Posbindu
Page 62
form laporan Lansia
dan rujukan
5. Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kesehatan gigi
dan mulut
6. Membuat
laporan
Kegiatan
waktu
pelaksaan
kegiatan
7. Menyiapkan
form laporan
dan rujukan
8. Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kesehatan gigi
dan mulut
9. Membuat
laporan
kegiatan
Page 63
VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah

2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
VII. Jadwal Kegiatan
2018
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan × × × × × × × × × × × ×
Kesehatan
Gigi dan
Mulut Ibu
Hamil
2 Pemeriksaan × × × × × × × × × × × ×
Kesehatan
Gigi dan
Mulut Anak
Pra sekolah
3 Pemeriksaan × × × × × × × × × × × ×
Kesehatan
Gigi dan
Mulut Lansia
IX Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai dengan

jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah

ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Seluma setiap tanggal 5 bulan
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal
monitoring dan evaluasi Puskesmas Tumbuan.
Page 64
Lampiran 4 : contoh SOP
PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA
No. Dokumen : VIII/062/PKM-TB/SOP/I/2017

No. Revisi :
PEMERINTAH SOP Tanggal Terbit : UPT PUSKESMAS
KABUPATEN Halaman : 1-1 TUMBUAN
SELUMA KABUPATEN SELUMA
Ditetapkan : NAMA LENGKAP
Kepala UPTPuskesmas Tumbuan NIP.196307171986032007
1. Pengertian Penyimpanan obat emergensi adalah kegiatan penyimpanan obat-obatantertentu yang dibutuhkan
pasien secara cepat yang dilakukan pada unit tertentu di luar farmasi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menjamin ketersediaan/keamanan obat dan memenuhi kebutuhan terapi/tindakan
pasien yang memerlukan penanganan cepat.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Tumbuan Nomor : VIII/014/PKM-TB/SK/XII/2016 Tentang
Penyediaan Obat Emergensi.
4. Referensi Buku Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di Puskesmas DEPKES RI tahun 2004
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas , Peraturan menteri Kesehatan No. 36 tahun 2014
5. Prosedur / 1. Siapkan obat emergensi sesuai daftar
Langkah - langkah obat emergensi yang dibutuhkan. Siapkan obat sesuai daftar obat
Sususn obat emergensi dalam
kotak emergensi
2. Susun obat emergensi dalam kotak
emergensi. Tutup kotak emergensi dan letakkan
ditempat yang aman dan akses cepat
oleh petugas
3. Tutup kotak emergensi dan letakkan
di tempat yang aman dan akses cepat
oleh petugas.
Apabila ada tindakan medis maka

4 Setelah petugas medis melakukan penanggung jawab poli wajib
tindakan emergensi maka obat yang mengajukan permintaan ke bag.
telah digunakan harus diganti sesuai farmasi untuk mendapatkan
jenis, jumlah yang terpakai. penggantian
Penanggung jawab mengajukan
permintaan ke bagian farmasi.
Petugas farmasi menyiapkan

obat yang diminta
5. Petugas farmasi menyiapkan obat
yang diminta
Petugas wajib melakukan
pengecekan setiap bulan
6. Petugas wajib melakukan terhadap kesesuaian
pengecekan setiap bulan terhadap
kesesuaian jenis dan jumlah obat
serta kondisi fisik obat.
6. Unit Terkait Poli Umum
Page 65
Lampiran 5. Contoh Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
SURAT EDARAN NOMOR

.........................TAHUN
2019
TENTANG
…………………………
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 66
LAMPIRAN 6 : Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:...../SPT/PKM-TB/....../2019
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1.Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
2. Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Pangkat/ Golongan : ………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………….
Untuk : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik- baiknya
serta rasa tanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaannya
Ditetapkan di Tumbuan
Pada tanggal : ......................
NAMA LENGKAP, SKM

Nip: 19630717 198603 2 003
Page 67
Lampiran 7. Contoh Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
TB , , 2019
Momor : /PKM-TB/ /2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 berkas Kepada Yth.
Hal : Undangan
Tim Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Tumbuan
di-
Tempat
Dalam rangka untuk mempersiapkan penyelenggaraan proses akreditasi yang sedang

berlansung di Puskesmas Tumbuan. Maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu pada
Hari : Sabtu
Tanggal : 10 Maret 2019
Pukul : 09.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Aula Puskesmas Tumbuan
Acara : Pembahasan tentang Pedoman, SOP, KAK, RUK dan RPK
UKM Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 68
Lampiran surat :………………..
Nomor :…../…../…./…..
Tanggal :………………..
DAFTAR YANG DIUNDANG
1. .......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
3. .......................................................................................................................
4. .......................................................................................................................
5. .......................................................................................................................
6. .......................................................................................................................
7. .......................................................................................................................
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 69
Lampiran 8. Contoh Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR:..../PKM-TB/...../2019
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Diberi Kuasa Ditetapkan : Di Tumbuan

NAMA JABATAN Dikeluarkan : 05 Januari 2019
KABUPATEN SELUMA,
NAMA NAMA LENGKAP

Nip NIP.
Page 70
Lampiran 9 : Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR:...../SPMT/PKM-TB/....../2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………....
Jabatan : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………………....
Jabatan : ………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan Kepala Puskesmas Tumbuan Nomor……terhitung

telah nyata menjalankan tugas sebagai ………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhya.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 71
Lampiran 10. Keterangan Kesehatan Calon Pengantin

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
NOMOR:........../PKM-TB/............/2019
Telah datang ke UPT Puskesmas Babatan Calon Pengantin sebagai berikut :
1. Calon Pengantin Laki-Laki
Nama : ………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
2. Calon Pengantin Perempuan
Nama : ………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………
Terhadap catin tersebut telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan meliputi wawancara medis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan catin laki-laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status kesehatan catin perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk catin :
A. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan
1. Segera setelah menikah, atau
2. Segera pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau
3. Setelah pengobatan / terapi selama …. hari/bulan/tahun
B. Rekomendasi lain
………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
Page 72
NIP.
Lampiran 11 : Surat Keterangan Sehat

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR:..../PKM-TB/KEUR/........../2019

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : ………………… Tinggi Badan.....................................cm
JK / Umur : ………………… Berat Badan.......................................kg
Pekerjaan : ………………… Tekanan Darah.................................mmHg
Alamat : ………………… Tes Buta Warna : …………………...
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada saat ini berada dalam kondisi SEHAT
dan kondisinya cukup baik untuk ………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dengan semestinya.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 73
Lampiran 12 . Surat Keterangan Sakit

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR....../PKM-TB/SKS/............../2019
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Menerangkan bahwa
Nama : ………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ini maka dengan ini menyatakan bahwa
yang bersangkutan dalam keadaan tidak sehat, sehingga memerlukan istirahat selama
…………. (…..) hari, terhitung mulai tanggal …./…./…… s/d …./…./…....
Demilkian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 74
Lampiran 13. Contoh Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR......./PKM-TB/… /2019
TENTANG
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 75
Lampiran 14. Contoh Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
………………….………………………
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
III. Hasil yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 76
Lampiran 15. Contoh Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN PERTEMUAN/RAPAT
Nama Pertemuan : ………………………………………………..

Tangga : ………………………………………………..
Pukul : ………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………..
Susunan Acara : 1. Pembukaan

2. Pembahasan Materi Pertemuan
3. Penutup
Notulen Sebelumnya : .......................................................................................................
......................................................................................................
Pembahasan : ......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Page 77
Kesimpulan : .......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Rekomendasi :
Daftar Hadir : Terlampir
Tumbuan, 2019
Kepala TU UPT Puskesmas Tumbuan
NAMA LENGKAP, SKM

NIP.
Page 78
Lampiran 16. Contoh Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Tumbuan,…………………………..
Yth …………………………………
…………………………............
di-
…………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR:..../PKM-TB/...../2019
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
DIterima tanggal ………………………
PENERIMA NAMA PENGIRIM NAMA JABATAN,

JABATAN
.............................. ..............................
NIP ........................ NIP ........................
NO. Telepon .............
Page 79
Lampiran 17. Contoh Surat Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR: /PKM-TB/ /2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tumbuan pada

dasarnya tidak keberatan untuk memberikan rekomendasi pada :
Nama : ................................................................
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ................................................................
Maksud
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 80
Lampiran 18. Contoh Surat Cuti

DINAS KESEHATAN
Tumbuan, …………………………………
Kepada
Yth.………………………………
di-
……………………………………
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Jabatan : ………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan cuti........../izin selama..............hari kerja mulai

tanggal ....... sampai dengan ........... dengan alasan.................................Selama izin saya
beralamat di ........................................................... No Hp : ………………………
Demikian surat permohonan cuti/izin ini saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan dan
diproses sebagaimana mestinya.
Hormat Saya
……………………………………………
NIP
Page 81
Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I . DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
II . JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d
V . CATATAN CUTI
1 . CUTI TAHUNAN 2 .CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3 .CUTI SAKIT
N-2 4 .CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 .CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI . ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,
NAMALENGKAP
NIP
Page 82
VII . PERTIMBANGAN ALASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA PUSKESMAS
TUMBUAN
NAMA LENGKAP
NIP
VII . KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA PUSKESMAS
TUMBUAN
NAMA LENGKAP
NIP
Catatan :
* : Coret yang tidak perlu
** : Pilih salah satu dengan memberikan tanda (√)
*** : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
mengajukan cuti
**** : Diberi tanda centang dan alasannya.
Page 83
Lampiran 19. Contoh Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia
Hal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

………………………………….. Tanggapan dan saran
………………………………….. Proses lebih lanjut
………………………………….. Koordinasi / Konfirmasikan
Dan seterusnya………….. ………………………………….
…………………………………..
Catatan :
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 84
Lampiran 20. Contoh Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari/ Tanggal Pelaksanaan :…………………………………….……………………

Tempat :…………………………………….……………………
Acara : …………………………………………………………
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KETERANGAN
PANGKAT TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 85
Lampiran 21. Contoh Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR:..../PKM-TB/...../2019
Pada hari ini tanggal …. bulan…tahun…., kami masing-masing
1. (nama pejabat)…(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. …….(pihak lain)…......., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan.….

………………………………….Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tumbuan,…………………………….
Pihak Kedua Pihak Pertama
………………………………….. …………………………………………
NIP NIP
Mengetahui/ Mengesahkan
KEPALA PUSKESMAS TUMBUAN
NAMA LENGKAP
NIP,
Page 86
Lampiran 22. Contoh Surat Permintaan

DINAS KESEHATAN
TB, ................
Nomor : /PKM-TB/I/2019
Kepada Yth.
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Bahan Medis Kepala Kabid P2 PTM Dinas Kesehatan
Habis Pakai
Kabupaten Seluma
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar permintaan barang/alat kesehatan untuk
menunjang pelayanan kesehatan di Puskesmas Tumbuan sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Alokasi Keterangan

1 Lanset 2 kotak
2 Stik Glukosa 3 btl
Posbindu PTM
3 Stik Cholesterol 5 btl
4 Stik Uric Acid 3 btl
Demikian kami sampaikan, atas pehatiannya kami ucapkan terima kasih.
KABUPATEN SELUMA,
NAMA LENGKAP
NIP.
Page 87
Page 88

Lamp Iran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamp Iran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1.

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TUMBUAN

Nomor :I/ / PKM-TB / SK / I / 2022

Tanggal Mulai Berlaku : 05 Januari 2022

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) Ukuran 14

UPT PUSKESMAS TUMBUAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS TUMBUAN

II. Latar Belakang

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian

2 Pemeriksaan kesehatan gigi dan Penyuluhan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Pelaksana Lintas Lintas Sektor

1. Anak Pra Sekolah

VII. Jadwal Kegiatan

IX Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan Pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai dengan

IX. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah

PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA

No. Dokumen : VIII/062/PKM-TB/SOP/I/2017

Apabila ada tindakan medis maka

Petugas farmasi menyiapkan

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

SURAT EDARAN NOMOR

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

SURAT PERINTAH TUGAS

NAMA LENGKAP, SKM

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

Dalam rangka untuk mempersiapkan penyelenggaraan proses akreditasi yang sedang

DAFTAR YANG DIUNDANG

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

Yang Diberi Kuasa Ditetapkan : Di Tumbuan

NAMA NAMA LENGKAP

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan Kepala Puskesmas Tumbuan Nomor……terhitung

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhya.

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke UPT Puskesmas Babatan Calon Pengantin sebagai berikut :

1. Calon Pengantin Laki-Laki

2. Calon Pengantin Perempuan

2. Status kesehatan catin perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT

3. Rekomendasi untuk catin :

A. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan

1. Segera setelah menikah, atau

2. Segera pasangan catin berusia minimal 20 tahun, atau

3. Setelah pengobatan / terapi selama …. hari/bulan/tahun

Lampiran 11 : Surat Keterangan Sehat

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan bahwa yang bersangkutan :

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Demilkian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

C. Maksud dan Tujuan

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI