RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jln. Raya Way Jepara, Plangkawati II, (0725) 640123

WAY JEPARA – LAMPUNG TIMUR

DOKUMEN LAPORAN ALAT KESEHATAN ASPAK

PADA TANGGAL 15 JUNI 2022
RS PERMATA HATI WAY JEPARA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Rudiyanto,SE.,
2. Jabatan : Humas
3. Ponsel : 082281231956
4. Email : rudiyanto11351@gmail.com

A. Peralatan Klinik

No Kriteria Assesment Standar Yang

Keterangan
Dimiliki
1. Pelayanan Rawat Jalan
a. Ruangan Klinik Spesialis Penyakit Dalam
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 1 √
 Pen Light / Lampu Senter 1 1(0) Tidak ada sejak dulu
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 √ Punya dr. eka
dipakai untuk semua
Poli
 Tensimeter 1 1(-) √ Punya dipakai untuk
semua Poli
 Termometer digital 1 1(-) √ Punya dipakai untuk
semua Poli
 Timbangan dewasa - 1(-) √ Punya dipakai untuk
semua Poli
 X-Ray Film Viewer 1 1 √
b. Ruangan Klinik Spesialis Kesehatan Anak
1 1(-) Tidak ada biasanya
 Nebulizer pinjam IGD

 Pen Light / Lampu Senter 1 1(0) Tidak ada

1 1(0) √ Dulu Punya tapi

 Stetoskop anak dipatahkan sama dr.
Ranto jaman masih
 praktik di rsph

 Timbangan bayi 1 1 √

 Cool box immunization / Cold Chain (untuk penyimpan 1 1(0) Tidak ada
vaksin)

 Meja Periksa / Tempat tidur periksa /Examination Table 1 1 √

 Resusitator Anak 1 1(0) Tidak ada

 Resusitator bayi/neonatus 1 1(0) Tidak ada

 Stetoskop bayi 1 1(0) Tidak ada

1 1(-) √ Punya dipakai untuk

 Termometer digital semua Poli

 Timbangan anak 1 1 √

1 1 √ Punya berbentuk
 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor ICE CREAM
1 1(-) √ Punya dipakai untuk
 Tensimeter semua Poli
1 1(-) Tidak ada biasanya
 Baby Suction Pump pinjam IGD

 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa / 1 1(0)

Tidak ada
Hanging lamp
c. Ruangan Klinik Sp. Bedah
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / 1
1 √
Examination Table
 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 √ Punya dr. eka
1(-) dipakai untuk semua
Poli
 Tensimeter 1 √ Punya dipakai untuk
2(-)
semua Poli
 Hecting set 1 1 √
 Minor Surgery Set 1 1 √
 X-Ray Film Viewer 1 1 √
 Alat pembuka gips 1 1(0) Tidak ada
 Lampu kepala / head lamp 1 1(0) Tidak ada
 Examination light / Examination lamp / Lampu 1
1 √
periksa / Hanging lamp
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1(0) Tidak ada
 Termometer digital 1 √ Punya dipakai untuk
1(-)
semua Poli
d. Ruangan Klinik Sp. Kebidanan dan Kandungan
 Cardiotocograph/CTG 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam IGD
 Doppler 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam IGD
 Forcep Biopsi 1 2 √
 Implant Kit 1 1(0) Tidak ada
 IUD Kit 1 1 √
 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa 1 1(-) Tidak ada biasanya
/ Hanging lamp pinjam dipoli
BEDAH
 Minor Surgery Set 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam dipoli
 BEDAH
 Sonde Uterus (Uterine Sound) 1 2 √
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(-) √ Punya dr. eka
dipakai untuk semua
Poli
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam IGD
 Tampon tang 1 2(-1) √ Ada dipoli bedah &
Obgyn
 Tensimeter 1 1(-) √ Punya dipakai untuk
semua Poli
 Timbangan dewasa; 1 1(-) √ Punya dipakai untuk
semua Poli
 USG 3D 1 1 √
 USG 4D 1 1 √
 Obstetric-gynecologic general manual 1 1(0)
Tidak ada
instrument
 Gynecological Bed/Obstetric table and 1 1(-) Tidak ada adanya di
accessories VK
 Pap smear kit 1 1(0) Tidak ada
 Sterilisator Portable 1 1(-) Tidak ada adanya di
VK
 Colposcope 1 1(0) Tidak ada
1 1(0) Tidak ada
 Office histeroscopy
 USG Transvaginal 1 1 √
 USG 2D 1 1 √
 Utility Trolley 1 1 √
 Lemari obat kaca 1 1(0) Tidak ada
 Bak instrument kaca 1 1(0) Tidak ada
 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1(-) Tidak ada adanya di
VK
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1(-) Tidak ada adanya di
IGD
 Nierbeken 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam POLI BEDAH
 Kursi roda 1 1 √
 Tiang infus 1 1(-) Tidak ada adanya di
VK
 Bak instrumen 1 1 √
e. Ruangan Klinik Sp. Mata & Sub Spesialistik

 Autorefraktometer 1 1 √
 Basic opthalmic instrument 1 1(0) Tidak ada
 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1 √
 Biometer A-scan 1 1 √
 Buku Ishihara-kanehara 1 1 √
 Contrast Sensitivity Test 1 1(0) Tidak ada
 Elektroretinogram (ERG) 1 1(0) Tidak ada
 Fundus camera + FFA 1 1(0) √
1 1(0) Tidak ada
 Hertel Oftalmometer
 Kampimeter automatic 1 1(0) Tidak ada
 Kampimeter Goldman 1 1(0) Tidak ada
 Refrakto keratometer 1 1(0) Tidak ada
  Portable Keratometer 1 1(0) Tidak ada
 Lembar kartu tes baca 1 1 √
 Lembar optotip snellen dengan clock dial 1 1(0) Tidak ada
 Lensmeter / Lensometer 1 1(0) Tidak ada
 Lensa Gonioskopi dengan 3 cermin 1 1(0) Tidak ada
 Lensa gonometri dengan 3 cermin 1 1(0) Tidak ada
 Lup/Kaca Pembesar 1 1(0) Tidak ada
 Lup binokuler 1 1(0) Tidak ada
 OCT (Optical Coherent Tomography) 1 1(0) Tidak ada
 Opthalmoscope direk 1 1(0) Tidak ada
 Opthalmoscope indirek 1 1(0) Tidak ada
 Pachymetri 1 1(0) Tidak ada
 Pelli Robson Test 1 1(0) Tidak ada
 Pen Light / Lampu Senter 1 1 √
 Retinometer 1 1(0) Tidak ada
 Set dilator punktum 1 1(0) Tidak ada
 Slit Lamp 1 1 √
 Snellen test Projector 1 1 √
 Spekular mikroskop 1 1(0) Tidak ada
 Strabismus diagnostik set 1 1(0) Tidak ada
 Streak retinoskopi 1 1(0) Tidak ada
 Synophtofore 1 1(0) Tidak ada
 Tonometer aplanasi 1 1 √
 Tonometer non-kontak 1 1(0) Tidak ada
 Tonometer Schiotz 1 1(0) Tidak ada
 Trial Lens Contact (Fitting) 1 1(0) Tidak ada
 Visual Evoked Potential (VEP) 1 1(0) Tidak ada
 Anasthesi local set 1 1(0) Tidak ada
 Laser Fotocoagulasi Glaukoma Set 1 1(0) Tidak ada
 Laser Fotocoagulasi Retina Set 1 1(0) Tidak ada
 Lasik Set 1 1(0) Tidak ada
 Ophthalmic trial lens set 1 1(0) Tidak ada
 Worth Four Dot Test 1 1(0) Tidak ada
 Topografi kornea 1 1(0) Tidak ada
 USG Mata 1 1(0) Tidak ada

f. Ruangan Klinik Umum Tidak ada ruanganya

 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination 1 1(0)
Tidak ada
Table
 Pen Light / Lampu Senter 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 2(0) Tidak ada
 Termometer digital 1 1(0) Tidak ada
 Timbangan dewasa; 1 1(0) Tidak ada
 X-Ray Film Viewer 1 1(0) Tidak ada
g. Pelayanan Gawat Darurat
Ruangan Triase
  Kursi roda 1 1 √
 Stretcher/Brankar 1 4 √
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(-) √ Ada tapi rusak
sudah lama rusak nya
 Termometer digital 1 1 √
 Tensimeter - 1 √
 Timbangan dewasa; 1 1 √
 Pocket oximetry 1 1(-) √ Ada tapi rusak
sudah lama rusak nya
 Tensimeter Anaeroid 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital dengan - 1
√
manset untuk bayi dan anak
 Timbangan bayi 1 Di IGD Tidak ada
1(0)
timbangan bayi
Ruangan Tunggu Pengantar Pasien/Keluarga
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1(-) √ ada ( Real nya tidak
ada selama ini mereka
nunggu diruang
tunggu Poli )
Ruangan Administrasi dan Pendaftaran
 Komputer dan Printer - 1 √
 Lemari Peralatan - 1 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
Ruangan Strectcher/Brangkar Tidak ada ruanganya
 Stretcher/Brankar - 1(0) Tidak ada
Ruangan Observasi

 Stretcher/Brankar 1 1 √
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 √
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 Pneumatic Splint Set 1 1(0) Dari dulu tidak ada
 Resusitation Set / Resusitation bay / 1 1(-) Tidak ada adanya di
Resusitation kit VK
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(-) Ada Cuma satu untuk
semua
 Tensimeter 1 1(-) Ada Cuma satu untuk
semua
 Bed-side Monitor/Bed-patient 1 1(0)
Tidak ada
monitor/Patient monitor
 Defibrilator 1 1 √
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1 √
 Syringe Pump 1 1(-) Tidak ada adanya di
ICU
 Infusion pump 1 1(0) Tidak ada
Ruangan Pos Perawat/Nurse Station

 Komputer dan Printer - 1(-) Dulu ada sekarang

gak ada pindah tempat
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / - 1
√
Examination Table
Area Penyimpanan Alat Medik
 Ventricular catheter - 1(0) Tidak ada
 Urological catheter and accessories - 1(0) Tidak ada
 Spuit/Irrigating Syringe No. 1 cc - 1 ( Banyak ) √
  Spuit/Irrigating Syringe No. 5 cc - 1 ( Banyak ) √
 Spuit/Irrigating Syringe No. 10 cc - 1 ( Banyak ) √
 Infusion set - 1 √
 Tiang infus - 1(3) √
Ruangan Petugas/Staf/Perawat

 Komputer dan Printer - 1(-) Dulu ada sekarang

gak ada pindah tempat
 Tensimeter, Air Raksa - 1(-) √ Ada untuk semua
 Termometer digital - 1(-) √ Ada untuk semua
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa - 1(-) √ Ada untuk semua
 Toilet Petugas - 1 √
Bak penampung air - 1 √
Ruangan Tindakan

 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa 1

1(-) √ Jadi satu sama VK
/ Hanging lamp
 Gynecological Bed/Obstetric table and 1
1(-) √ Jadi satu sama VK
accessories
 Lampu kepala / head lamp 1 1(0) Tidak ada
 Minor Surgery Set 1 1(0) Tidak ada
 Bed patient 1 1(4) √
 Hecting set - 1(2) √
 Bed patient electric 1 1(0) Tidak ada
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen 1
1(0) Tidak ada
Generator.
Ruangan Rekam Medik

 Lemari Peralatan - 1 ( 10 ) √ Lemari RM ada 10

Real nya
Ruangan Isolasi tipe tekanan standar (kelas S)

 Bed patient 1 1(-) Untuk ruanganya ada

tapi bed dan alat alat
yang ada di dalam
ruanganya nya tidak
ada
 Tensimeter 1 1(-) √ Ada untuk semua
 Termometer digital 1 1(-) √ Ada untuk semua
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(-) √ Ada untuk semua
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen 1 Di IGD adanya gas
1(-)
Generator. Oksigen Sentral
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient 1 1(-) Tidak ada di IGD
monitor adanya di ICU
 Bed patient electric 1 1(0) Tidak ada
Ruangan Gas Medis

 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(0) Tidak ada

 Dorongan Tabung Oksigen dengan Tali Pengaman - 1 √
 Tabung Oksigen - 1 ( 16 ) √ 12 Tabung Oksigen
besar & 4 tabung
oksigen kecil
Ruangan Parkir Troli/ Kursi Roda

 Kursi roda - 2 √
h. Pelayanan Rawat Inap
Ruang bangsal bawah
Ruangan Perawatan Dewasa Laki-Laki
 Bed patient electric - 1(5) Ada 5 tapi itu bed
biasa buat tidur pasien
bukan electrik
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - 1(-) Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
ruangan perawatan
bangsal
 Tensimeter Anaeroid - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(-)
ruangan perawatan
bangsal
 Termometer digital - 1(-) Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
ruangan perawatan
bangsal
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(-)
ruangan perawatan
bangsal
Ruangan Perawatan Dewasa Perempuan
 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(6)
ruangan perawatan
bangsal
 Termometer digital - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(-)
ruangan perawatan
bangsal
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(-)
ruangan perawatan
bangsal
Ruangan Perawat

 Komputer dan Printer - 1(0) Tidak ada kalau bisa

harus ada
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(-)
ruangan perawatan
bangsal
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - Ada Cuma satu
dipakai untuk semua
1(-)
ruangan perawatan
bangsal
Ruangan Loker

 Lemari Peralatan - 1 √
High Care Unit (HCU) Tidak ada ruanganya
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / - 1(0)
Tidak ada
Examination Table
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - 1(0) Tidak ada
 Tensimeter, Air Raksa - 1(0) Tidak ada
 Central Monitor - 1(0) Tidak ada
Ruangan Perawatan Obstetri dan Ginekologi Adanya ruangan
perawatan kebidanan
Berlian 1 dan Berlian
2 tidak ada alat alat
nya
 Cardiotocograph/CTG 1 1(0) Tidak ada
 Doppler 1 1 √
 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa 1 1(0)
Tidak ada
/ Hanging lamp
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(0) Tidak ada
 Bed patient electric 1 1(0) Tidak ada
 Bed patient 1 1(0) Tidak ada
 Termometer digital - 1(0) Tidak ada
 Timbangan dewasa; 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 1 √
 ECG/EKG/Electrocardiograph 3 CH 1 1(0) Tidak ada
 Infusion pump 1 1(0) Tidak ada
 Oxygen set+flowmeter 1 1(0) Tidak ada
 Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation 1 1(0)
Tidak ada
kit
 USG 2D 1 1(0) Tidak ada
 Sterilisator/Sterilisator Basah 1 1(0) Tidak ada
 Minor Surgery Set 1 1(0) Tidak ada
 Antidecubitus Matras 1 1(0) Tidak ada
 Obstetric-gynecologic general manual instrument 1 1(0) Tidak ada
 Emergency set 1 1(0) Tidak ada
 X-Ray Film Viewer 1 1(0) Tidak ada
 Nebulizer 1 1 √
 Vena section 1 1(0) Tidak ada
 Food trolley 1 1(0) Tidak ada
 Lemari obat kaca 1 1(-) Tidak ada adanya
lemari laken
 Lemari Steril 1 1(0) Tidak ada
 Bak Catheter 1 1(0) Tidak ada
 Meja Suntik 1 1(0) Tidak ada
 Lampu Operasi Bergerak/Operating Lamp Mobile 1 1(0) Tidak ada
 Timbangan bayi 1 1(-) Tidak ada Adanya di
Ruang perina
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1(2) Meja ada dua di
stasioner perawat jaga
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination Table 1 1(0) Tidak ada
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor 1 1(0) Tidak ada
 Waskom 1 1(0) Tidak ada
 Pinset anatomis 1 1(0) Tidak ada
 Bak instrumen 1 1(0) Tidak ada
 Pinset Chirurgical 1 1(0) Tidak ada
 Kantong buli - buli 1 1(0) Tidak ada
 Flowmeter Oksigen 1 1(0) Tidak ada
 Gilyserine Spuit 1 1(0) Tidak ada
 Irigator 1 1(0) Tidak ada
 Nierbeken 1 1(0) Tidak ada
 Kursi roda 1 1(-) √ ( Real nya tidak ada
kursi roda di kelas )
 Infusion set 1 4(0) Tidak ada
 Meja obat 1 1(0) Tidak ada
 Gelas ukur 1 1(0) Tidak ada
 Tabung Oksigen 1 1(0) Tidak ada
 Inkubator infant 1 3(1) √ Ada satu tapi di
ruangan VK
 Arteri clamp 1 1(-) Tidak ada adanya
clamp tali puser dan
adanya di VK
 Bak sputum 1 1(-) Tidak ada adanya di
LAB
 Pispot 1 1(6) √ ( Real nya ada 6 )
 UV Sterilizer 1 1(0) Tidak ada
 Stretcher/Brankar 1 3( -) Tidak ada adanya di
IGD
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 Box/TT Bayi/bed baby 1 3 -
Ruangan Perawatan Anak Ruanganya ada di
berlian 5 bangsal
bawah
 Nebulizer 1 1 √
 Stetoskop anak 1 1(0) Tidak ada
 Termometer digital 1 1 √
 Tensimeter 1 1 √
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator. 1 1 √ Klau memang
dibutuhkan pasti ada
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 Baby Suction Pump 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop bayi 1 1(0) Tidak ada
 X-Ray Film Viewer 1 1(0) Tidak ada
 Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 1 4 √
 Examination light / Examination lamp / Lampu 1 1(0)
Tidak ada
periksa / Hanging lamp
 Toynbee diagnostic tube 1 1(0) Tidak ada
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1(0) Tidak ada
Ruangan Perawatan Perinatologi

 Infant radiant warmer 1 1(-) Tidak ada adanya di

VK
 Inkubator infant 1 2(4) √
 Examination light / Examination lamp / Lampu 1
1(0) Tidak ada
periksa / Hanging lamp
 Baby Suction Pump 1 1(-) Tidak ada adanya di
VK
 Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body -
1(0) Tidak ada
fluid suction apparatus; Suction Pump Mobile
 Stetoskop Infant - 1(0) Tidak ada
 Bed-side Monitor/Bed-patient 1 1
√
monitor/Patient monitor
 Timbangan bayi - 1 √
 Termometer rectal - 1(0) Tidak ada
 Termometer axial - 1(0) Tidak ada
 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor - 2(0) Tidak ada
  Resusitator bayi/neonatus 1 1 √
 Meja Periksa / Tempat tidur periksa / Examination 1
1(0) Tidak ada
Table
 Reflex hammer/Palu pengukur reflex - 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 1(-) Gak ada adanya di
Monitor
 Syringe Pump 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam ICU
 Intubation set 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam ICU
 Phototherapy unit 1 1 √
 Infusion pump 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam ICU
 Continuous positive airway pressure (CPAP) 1 2 √
 Fetal phonocardiographic monitor and accessories 1 1 √
 Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen 1 1
√
Saturasi/SPO2
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator. 1 1(2) √ Punya 2 Real nya
 Stetoskop bayi 1 1 √
 Termometer digital 1 1 √
Ruangan Stasi Perawat/Nurse Station

 Komputer dan Printer - 1 √

 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - 1
Ruangan Linen Bersih Tidak ada ruanganya
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
 Oven pengering GIP - 1(0) Tidak ada
Ruangan Linen Kotor

 Sink / wastafel / bak cuci - 1(0) Tidak ada

Toilet Petugas/ Pengunjung

 Bak penampung air - 1 √

Toilet Pasien

 Bak penampung air - 1 √

Gudang Kotor (Spoel Hoek/ Dirty Utility) + Janitor/ Ruang
Tidak ada ruanganya
Petugas Kebersihan
 Sink / wastafel / bak cuci - 1(0) Tidak ada
Janitor/ Ruang Petugas Kebersihan Tidak ada ruanganya
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1(0) Tidak ada
 Bak penampung air - 1(0) Tidak ada
i. Pelayanan Bedah Sentral (OK)
Ruangan Ganti Pakaian/loker

 Lemari Steril - 1 √ Ada tapi tidak

sesuai standar
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
Ruangan Persiapan

 Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen 1 1

√
Saturasi/SPO2
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 √
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1 √
 Stretcher/Brankar 1 2 √ Ada tapi bentuknya
Bad Pasien
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor 1 1 √ Ada tapi jadi satu
sama Pulse Oxymeter
 Tensimeter 1 1 √
Ruangan Recovery/Pemulihan √ ( Ruangan RR
untuk jalan menuju
Ruang ICU jadi untuk
isi didalam ruangan
faktanya tidak ada )
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor 1 1 √
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 Laringoskop 1 1(2) Ada dua untuk bayi &
Dewasa
 Stretcher/Brankar 1 1 √
 Infusion pump 1 1 √
 Defibrilator 1 1(0) Tidak ada
 Infant radiant warmer 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam VK
 Magill forcep 1 1 √
 Syringe Pump 1 1(-) Tidak ada biasanya
pinjam ICU
 Blanket warmer/Hipotermia unit 1 4(0) Tidak ada
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1(-) √ Ada satu untuk
semua
Ruangan Bedah Minor/endoscopy

 Tensimeter 1 1 √
 Lampu Operasi Bergerak/Operating Lamp Mobile 1 1(0) Tidak ada
 Lampu operasi (Ceyling Type) 1 1 √
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1(0) Tidak ada
 Bronchoscope and accessories 1 1(0) Tidak ada
 Endoscope washer 1 1(0) Tidak ada
 Endoskopik video monitor 1 1(0) Tidak ada
 Hospital Endoscope Cabinet 1 1(0) Tidak ada
 Lightsource for endoscopy 1 1 √
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient 1 1
√
monitor
 Mesin Anestesi ventilator 1 1(-) Tidak ada adanya di
ICU
 Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen 1 1
√
Saturasi/SPO2
 Rectosigmoidoscopy 1 1 √
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1 √
 Endoscopic electrosurgical unit and accessories 1 1(0) Tidak ada
 Colonoscopy 1 1(0) Tidak ada
 Gastroscopy 1 1(0) Tidak ada
 Video for endoscopy 1 1(0) Tidak ada
Ruangan Bedah Umum

 Strabismus diagnostik set 1 2 √

 Autorefraktometer 1 1 √
 Fakoemulsifikasi Unit 1 1 √
 Arthroscope 1 1 √
 Bedah retraktif set 1 1 √
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor 1 1 √
 Blanket warmer/Hipotermia unit 1 2 √
 Bleharostat bayi 1 1 √
 Chart Projector 1 1 √
 Cryophthalmic unit 1 1 √
 Cryosurgical unit and accessories 1 1 √
 Dakriosistorhinostomi (DCR) set 1 1 √
 Opthalmoscope direk 1 1 √
 ESU/Electrosurgical Unit 1 1 √
 Elektroretinogram (ERG) 1 1(0) Tidak ada
 Embriotomi set 1 1(0) Tidak ada
 Endolaser unit 1 1 √
 X-Ray Film Viewer 1 1 √
 Glaukoma set 1 1 √
1 1 √
 Hertel Oftalmometer
 Ultrasonic Surgical Aspirator System 1 1 √
 Opthalmoscope indirek 1 1 √
 Infusion pump 1 1 √
 Katarak dan Bedah Refraktif 1 1 √
 Keratoplasti 1 1 √
 Operating headlamp 1 1 √
 Laparoscopy 1 1 √
 Video laringoscope set 1 1(0) Tidak ada
 Laser Fotocoagulasi Glaukoma Set 1 1 √
 Laser Fotocoagulasi Retina Set 1 1 √
 Lateral set 1 1(0) Tidak ada
 Lensmeter / Lensometer 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk abdomen Dewasa 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik 1 1(0) Tidak ada
 Major Surgery Instrument Set utk kepala (Dewasa dan 1 1
√
pediatric)
 Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan 1 1
√
pediatric)
 Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk urologi pediatric 1 1 √
 Major Surgery Instrument Set utk vaskuler 1 1 √
 Mastektomi set 1 1 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 1 √
 Microsurgical instrument 1 1 √
 Mikroskop operasi 1 1(0) Tidak ada
 Minimal invasive surgery set 1 1 √
 Monitor for laparoscopy 1 1(0) Tidak ada
 Okuloplasti set 1 1 Tidak ada
 Lampu operasi (Ceyling Type) 1 1 √
 Lampu Operasi Bergerak/Operating Lamp Mobile 1 1 √
 Operating table, electric 1 3(0) Tidak ada
 Operating table, Manual 1 1 √
 Opthalmic refractometer 1 1 √
 Ophthalmic trial lens set 1 1 √
 Orbitotomy lateral set 1 1 √
 Peralatan Adneksa dan orbita sederhana 1 1 √
 Peralatan Bedah Segmen Posterior 1 1 √
 Peralatan Diagnostik Retina 1 1 √
 Peralatan Segmen Anterior 1 1 √
 Preferential looking 1 1(0) Tidak ada
 Printer video 1 1(0) Tidak ada
 Sectio Caesarian set 1 2 √
 Set Fako-Emulsifikasi - 1(0) Tidak ada
 Set Transplantasi Tembus Kornea 1 1(0) Tidak ada
 Simple Vitrioretinal Surgery 1 1(0) Tidak ada
 Slit Lamp 1 1(0) Tidak ada
 Streak retinoskopi 1 1(0) Tidak ada
 Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body 1 1
√
fluid suction apparatus; Suction Pump Mobile
 Syringe Pump 1 1 √
 Tonopen 1 1(0) Tidak ada
 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1(0) Tidak ada
 Urologi instrumen set 1 1(0) Tidak ada
 USG untuk regional anastesi dan pemasangan CVP 1 1(0) Tidak ada
 UV Sterilizer 1 1 √
 Mesin Anestesi ventilator 1 1(-) Tidak ada adanya di
ICU
 Visual Evoked Potential (VEP) 1 1(0) Tidak ada
 Vitrectomy unit 1 1(0) Tidak ada
 YAG Laser Set 1 1(0) Tidak ada
Ruangan Dokter/Staf Sebenar nya ruangan
nya tidak ada
 Meja obat - 1 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 √
Toilet Petugas
 Bak penampung air - 1 √
Ruang Tunggu
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 3 √
Ruangan Perawat
 Komputer dan Printer - 1 √ ( Printer X )
 Lampu operasi (Ceyling Type) - 1 √
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - 1 √
Depo Farmasi (Satelit)
  Meja obat - 1(0) Tidak ada
 Lemari Steril - 1(0) Tidak ada
Ruang Transfer (Ganti Brankar) + Parkir Brankar
 Stretcher/Brankar 1 1 √
Gudang Steril (Clean Utility)
 Lemari Steril - 1 √
 Lemari Peralatan - 1 √
 Autoclave - 1 √
j. Pelayanan Rawat Intensif (ICU)
Loker (Ruang Ganti)
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan Perawat ICU
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
Ruangan rawat pasien non isolasi ICU
 Bed-side Monitor/Bed-patient 1 1(3) √ ( Real ny ada 3 tapi
monitor/Patient monitor yang 2 rusak )
 Defibrilator 1 1(-) Tidak ada adanya di
IGD
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1(0) Tidak ada
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 ICU Bed Electric 1 1(0) Tidak ada
 Infusion pump 1 1 √
 Examination light / Examination lamp / Lampu 1
1(0) Tidak ada
periksa / Hanging lamp
 Nebulizer 1 1(-) Tidak ada adanya di
IGD
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator. 1 1(4) √ ( Real ny ada 4 )
 Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body 1 1
√
fluid suction apparatus; Suction Pump Mobile
 Syringe Pump 1 1(2) √ ( Real ny ada 2 )
 X-Ray Film Viewer 1 1(0) Tidak ada
 Ventilator 1 1 √
 Antidecubitus Matras 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 Tidak ada diruangan
1(-) tidak tau dipinjam
unit mana
Sentral Monitoring/ Nurse Station ICU
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa - 1(0) Tidak ada
 Komputer dan Printer - 1(0) Tidak ada
Gudang Kotor (Spoelhoek/ dirty ultility) Ruanganya tidak ada
 Sink / wastafel / bak cuci - 1(0) Tidak ada
Toilet Petugas
 Bak penampung air - 1 √
Ruangan Tunggu Pengantar/Keluarga pasien ICU
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 √ ( Ruang tunggu jadi
satu sama ruang
tunggu Poli )
Toilet Pengunjung
  Bak penampung air - 1 √
k. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Ruang Persiapan Bersalin (Observasi) dengan komplikasi (pre- Ruanganya tidak ada
eclamsy labour) ini seharus nya
menjadi satu sama
ruangan IGD jadi ini
harus nya ruangan VK
IGD
 Doppler 1 1 Tidak ada ruanganya
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 Tidak ada ruanganya
 Bed patient 1 1 Tidak ada ruanganya
 Termometer digital 1 1 Tidak ada ruanganya
 Timbangan dewasa; 1 1 Tidak ada ruanganya
 Tensimeter 1 1 Tidak ada ruanganya
 Examination light / Examination lamp / Lampu 1 1
Tidak ada ruanganya
periksa / Hanging lamp
 Cardiotocograph/CTG 1 1 Tidak ada ruanganya
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 Tidak ada ruanganya
 Bed patient electric 1 1 Tidak ada ruanganya
Ruangan Perawatan (Post Partum)
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 Tidak ada ruanganya
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 Tidak ada ruanganya
 Bed patient 1 5 Tidak ada ruanganya
 Infusion pump 1 1 Tidak ada ruanganya
 Kursi roda 1 2 Tidak ada ruanganya
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 5 Tidak ada ruanganya
 Nebulizer 1 1 Tidak ada ruanganya
 Stretcher/Brankar 1 1 Tidak ada ruanganya
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 2 Tidak ada ruanganya
 Termometer digital 1 1 Tidak ada ruanganya
 Timbangan dewasa; 1 1 Tidak ada ruanganya
 Tensimeter 1 2 Tidak ada ruanganya
 Antidecubitus Matras 1 1 Tidak ada ruanganya
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1 Tidak ada ruanganya
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor 1 1 Tidak ada ruanganya
 X-Ray Film Viewer 1 1 Tidak ada ruanganya
 Bed patient electric 1 1 Tidak ada ruanganya
Ruangan Dokter
 USG 4D - 1 Tidak ada ruanganya
 Komputer dan Printer - 1 Tidak ada ruanganya
 Tampon tang - 1 Tidak ada ruanganya
 Intrauterine pressure monitor and accessories/Monitor - 1
Tidak ada ruanganya
tekanan intrauterin dan aksesoris
Ruangan Penyimpanan Linen
 Oven pengering GIP - 1 Tidak ada ruanganya
 Lemari Peralatan - 1 Tidak ada ruanganya
Ruangan Persiapan Bersalin (Observasi) Tanpa Komplikasi/Kala
II-III (labour)
 Alat partus set 1 2(4) √ ( Real ny ada 4 alat
 nya )
 Inkubator infant Tansport 1 1(0) Tidak ada
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor 1 2(0) Tidak ada
 Curretage instrument set 1 2 √
 Defibrilator 1 1(0) Tidak ada
 Doppler 1 2 √ ( Real ny memang
ada 2 tapi yang 1
rusak sudah lama
terus yang 1
bareangan sama kelas
alat nya )
 Embriotomi set 1 2(0) Tidak ada
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1 1 √
 Obstetric forceps/Forceps obstetrik 1 2(0) Tidak ada
 Hecting set 1 2(4) √ ( Real ny ada 4 alat
nya buat bareangan )
 Infusion pump 1 2(-) √ Tidak adanya di
ICU alatnya
 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa 1 2(1) √ ( Real ny cuma ada
/ Hanging lamp 1 alat nya )
 Gynecological Bed/Obstetric table and accessories 1 2 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table 1 2 √
 Minor Surgery Set 1 2(1) √ ( Real ny cuma ada
1 alat nya )
 Lampu Operasi Bergerak/Operating Lamp Mobile 1 2(0) Tidak ada
 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 2 √
 Resusitator Dewasa 1 2(0) Tidak ada
 Sendok kuret 1 2(4) √ ( Real ny ada 4 alat
nya )
 Sim Utarine Currete Blunt 1 2 ( Banyak ) √ ( Real nya ada
Banyak alat nya )
 Sonde Uterus (Uterine Sound) 1 2(4) √ ( Real ny ada 4 alat
nya )
 Sterilisator Portable 1 2 √
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 2(0) Tidak ada
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1 √
 Syringe Pump 1 1(0) Tidak ada
 Tampon tang 1 2(0) Tidak ada
 Timbangan bayi 1 1 √
 Tensimeter 1 2(1) √ ( Real ny ada 1
Tensi digital yang
sering di pinjam
IGD )
 Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor 1 1 √
 Obstetric-gynecologic specialized manual instrument 1 1(0) Tidak ada
 Infant radiant warmer 1 1 √
 Autotransfusion apparatus 1 1(0) Tidak ada
Ruang Bersalin Tanpa Komplikasi (VK/delivery)
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(0) Tidak ada
 Bed patient - 1(0) Tidak ada
 Termometer digital 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 1 √
 Doppler 1 1(0) Tidak ada
 Cardiotocograph/CTG 1 1 √
 Examination light / Examination lamp / Lampu 1 1(0)
Tidak ada
periksa / Hanging lamp
 Syringe Pump - 1(0) Tidak ada
 Timbangan dewasa; 1 1(0) Tidak ada
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor - 1(0) Tidak ada
 Infusion pump 1 1(0) Tidak ada
 USG 3D - 1(-) Tidak ada diruangan
VK adanya di POLY
OBGYN
 USG 4D - 1(-) Tidak ada diruangan
VK adanya di POLY
OBGYN
 Delivery instrument set 1 1(0) Tidak ada
 Curretage instrument set 1 1 √
 Minor Surgery Set 1 1 √
 Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-powered body 1 1
√
fluid suction apparatus; Suction Pump Mobile
 Timbangan bayi 1 1 √
 Oxygen set+flowmeter 1 1 √
 Sterilisator suhu rendah 1 1 √
 Obstetric forceps/Forceps obstetrik 1 1(0) Tidak ada
 Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor 1 1 √
 Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit 1 1 √
 Sectio Caesarian set 1 1(0) Tidak ada
 Mesin Anestesi 1 1(0) Tidak ada
 Infusion warmer 1 1(0) Tidak ada
 Autotransfusion apparatus 1 1(0) Tidak ada
 Embriotomi set 1 1(0) Tidak ada
 Lampu operasi (Ceyling Type) 1 1(0) Tidak ada
 Utility Trolley 1 1(0) Tidak ada
 Hecting set 1 1(4) √ ( Real ny ada 4
barengan dengan
IGD )
 Alat partus set 1 1(4) √ ( Real ny ada 4 )
 Gynecological Bed/Obstetric table and accessories 1 2 √
 Spinal fluid manometer 1 1(0) Tidak ada
 Alat pemanas / warmer 1 1(0) Tidak ada
 Gunting Bedah Standar, Lengkung 1 1(0) Tidak ada
 Pengait IUD 1 1(-) Tidak ada adanya di
POLI
 Spekulum Vagina/Cocor bebek 1 1 ( Banyak ) √ ( Real nya ada
Banyak alat nya )
 Tenakulum (uterine tenaculum) 1 1(4) √ ( Real nya ada 4
alat nya )
 Pinset Bedah/Operasi 1 1 √
 Dressing Forceps/korentang 1 1 √
 Tromol Kasa / Kain Steril 1 1 √
  Pean bengkok 1 1 √
 Gagang pisau no. 3 1 1 √
 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 √
 Lampu ginekolog 1 1 √
 Pinset Chirurgical 1 1 √
 Meja obat 1 1 √
 Busi / Dilatator 1 1 √
 Himinoplasti 1 1(0) Tidak ada
 Bak instrumen 1 1 √
 Nierbeken 1 1(0) Tidak ada
 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 1(2) √ ( Real nya ada 2
alat nya )
 Sendok kuret 1 1(4) √ ( Real nya ada 4
alat nya )
 Tampon tang 1 1(0) Tidak ada
 Metal catheter 1 1 √
 Tabung Oksigen 1 1 √
Pemulihan/Recovery Ruanganya tidak ada
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient 1 1(0)
Tidak ada
monitor
 Timbangan dewasa; 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 1 √
 Termometer digital 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1(0) Tidak ada
 Bed patient 1 1(0) Tidak ada
 Examination light / Examination lamp / Lampu periksa 1 1(0)
Tidak ada
/ Hanging lamp
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen 1 1
√
Generator.
 Syringe Pump 1 1(0) Tidak ada
 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1(0) Tidak ada
 Infusion pump 1 1(0) Tidak ada
 Bed patient electric 1 1(0) Tidak ada
Ruang Scrub/Cuci Tangan
 Sink / wastafel / bak cuci - 1 √
Ruang Menyusui dan KIE Ruanganya dipakai
buat ruang konseling
Obat
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(-)
Ruang Ganti Pakaian/ Loker Ruanganya tidak ada
 Lemari Peralatan - 1(-)
Ruang Tunggu Pengantar Pasien
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 √
Ruang Perawat/Petugas Ruanganya tidak ada
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - 1(0) Tidak ada
 Autopsy table - 1(0) Tidak ada
 Komputer dan Printer - 1(0) Tidak ada
 Gunting benang - 1(0) Tidak ada
 Tensimeter Digital - 1(0) Tidak ada
  Termometer digital - 1(0) Tidak ada
Ruang Bayi Normal/Transisi Ruanganya tidak ada
 Resusitator bayi/neonatus 1 1(0) Tidak ada
 Inkubator infant 1 1(0) Tidak ada
 Inkubator infant Tansport 1 1(0) Tidak ada
 Tempat tidur bayi 1 1(0) Tidak ada
 Baby Suction Pump 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop bayi 1 1(0) Tidak ada
 Timbangan bayi 1 1(0) Tidak ada
 Tensimeter 1 1(0) Tidak ada
 Infant radiant warmer 1 1(0) Tidak ada
 Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter / Oksigen 1 1(0)
Tidak ada
Saturasi/SPO2
Toilet( Petugas, Pasien, Pengunjung)
 Bak penampung air - 1 √

2. Penunjang Medis
a. Unit Hemodialisa
Ruangan Administrasi

 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa - 1(0) Tidak ada

 Komputer dan Printer - 1 √
- 1 √
 AC-powered patient lift
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan Tunggu

 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 √

 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
Ruangan Cuci Darah

 Hemodialisa 1 5 √
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1(0) Tidak ada
 Sterilisator/Sterilisator Basah 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 √
 Tensimeter 1 1 √
 Bed-side Monitor/Bed patient monitor/Patient monitor - 4(0) Tidak ada
 Termometer digital - 1 √
Ruangan Isolasi Cuci Darah Adanya Ruang VIV
pasien umum untuk
cuci darah bukan
ruang isolasi
 Hemodialisa 1 1 √
 Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1 1(0) Tidak ada
 Sterilisator/Sterilisator Basah 1 1(0) Tidak ada
 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 √
 Tensimeter 1 1 √
 Bed-side Monitor/Bed-patient monitor/Patient monitor - 4(0) Adanya bed biasa
bukan bed sed
monitor dan ada 7
Ruangan Pencucian Filter (Reuse Filter Cleaning) Ruanganya ada
  Reuse filter machine 1 1(0) Tidak ada
b. Instalasi Radiodiagnostik

1 1 √
 Mechanical chair/Kursi mekanis
1 2 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table
 Komputer dan Printer 1 1 √
 Lemari Peralatan 3(0) Bener2 tidak ada dari
1
dulu
 CR(Computed radiography)/Cine or spot fluorographic x-ray 1(0)
1 Tidak ada
camera
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart 1(0) Tidak ada
1
 Oxygen Concentrator / Portable Oxygen Generator. 1(0) Tidak ada
1
 Printer Processing Film / Paper 1(0) Tidak ada kalau bisa
1
harus ada
 Surveymeter 1(0) Tidak ada kalau bisa
1
harus ada karena
kemarin ditanyain
oleh orang dinkes
provinsi
 Pesawat Sinar-X, Stationer,Fixed Table x-ray system, general 1 1
√
x-ray,Pesawat Rontgen
 USG 2D 1(0) Tidak ada
1
 USG 3D 1(0) Tidak ada
1
1(0) Tidak ada
 Pesawat Sinar-X, Mobile 1
 Pesawat Sinar-X, Dental 1(0) Tidak ada
1
 Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic 1(0) Tidak ada
1
 KM/ WC Pasien 1 √
1
 Bak penampung air 1 1 √
 Kamar Processing Film (digital ataupun AFP Kering) 1 1 Tidak ada kalau bisa
harus ada
 Printer Processing Film / Paper 1 1
Ruangan Jaga Radiografer

 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 1 √

 Laringoskop 1(0) Tidak ada
1
 Komputer dan Printer 1 1 √
c. Instalasi Farmasi

Ruangan Peracikan Obat

 Meja obat - √
1
 Kursi donor - 1(3) Adanya kursi biru dan
ada 3
 Gelas ukur - 2(3) Real nya ada 3 gelas
ukur
Depo/ ruang obat jadi
 Lemari obat kaca - 8(9) Real ny ada 9 lemari
obat kaca
 Kursi donor - 2(1) Adanya kursi plastic
kursi bulat/ kursii
baso 1
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(3) Real nya meja da 3 di
apt
 Komputer dan Printer - 1(2) Real nya computer 2
printer 2
  Lemari Es - 1(2) Real nya computer 2
printer 2
 Mortir dan Alu - √
1
 Timbangan dan Timbangan anak yang sudah ditera - √
1
 Westafel - √
1
Ruangan Administrasi (Penerimaan dan Distribusi Obat)
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - √
1
 Kursi donor - 1 Adanya kursi plastic
kursi bulat/ kursii
baso 1
Konter Apotik Utama (Loket Penerimaan Resep, Loket
Pembayaran, dan Loket Pengambilan Obat)
 Meja obat - √
1
Ruangan Petugas
 Komputer dan Printer - 1(-) Real nya computer 2
printer 2
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(-) Real nya meja da 3 di
apt
 Lemari Es - 1(-) Real nya computer 2
printer 2
 Kursi donor - 1(-) Adanya kursi plastic
kursi bulat/ kursii
baso 1
Ruangan Tunggu
 Mechanical chair/Kursi mekanis - √
1
Ruangan Apoteker
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(-) Real nya meja da 3 di
apt
Gudang Perbekalan dan Alat Kesehatan Adanya ruang gudang
belakang guang obat
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
 Tabung Pemadam Api - 1(0) Tidak ada
 Depo/ Ruang Obat Khusus - 1(0) Tidak ada
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
d. Instalasi Laboratorium
Ruangan Tunggu Pasien dan Pengantar Pasien
 Mechanical chair/Kursi mekanis - √
1
Ruangan Pengambilan/Penerimaan Bahan/Sampel
 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa - √
1
 Lemari Es - √
1
Ruangan Urin/Tinja
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - √
1
Ruangan Pengolahan Sampel
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - √
1
 Trolley barang steril - 1(0) Tidak ada
 Komputer dan Printer - √
1
Ruangan Bank Darah
 Lemari penyimpanan bahan-bahan FNAB - √ ( Adanya lemari
1
biasa )
 Kursi donor - √
1
 Meja setting - √
1
 Ruangan Kimia Klinik (Ruang Pemeriksaan)
 Electrolyte Analyzer 1 √
1
 Blood Gas Analyzer 1 1(0) Tidak ada
 Electrophoresis apparatus for clinical use/Elektroforesis 1 1(0) Tidak ada
 Flame emission photometer for clinical 1
1 √
use/Fotometer flame emission
 Ultra sentrifuse 1 √ ( Alatnya realnya
1(2)
ada 2 tapi dua dua nya
sering eror )
Ruangan Urin/Tinja (Ruang Pemeriksaan)
 Automated urinalysis system/urin analizer 1 1(0) Tidak ada
 Microscopes and accessories/Mikroskop 1 √
1
Ruangan Hematologi (Ruang Pemeriksaan)
 Analisa Hb 1 √
1
 LED 1 √
1
 Microscopes and accessories/Mikroskop 1 √ ( Alat Nya sama
1(-)
kayak diatas )
 Automated hemoglobin system/hematology analizer 1 √
1
 Agregometer 1 1(0) Tidak ada
 Coagulation instrument/Peralatan koagulasi 1 1(0) Tidak ada
 Flow cytometri 1 √
1
 Flame emission photometer for clinical 1
1(0) Tidak ada
use/Fotometer flame emission
Ruangan Penyimpanan Bahan Habis Pakai dan Reagen (Ruang
Pemeriksaan)
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - √
1
 Lemari Peralatan - √
1
Ruangan Arsip (Ruang Pemeriksaan)
 Lemari Peralatan - Tidak ada kalau bisa
1(0)
harus ada
Ruangan Kerja Dokter (Ruang Pemeriksa Hasil) Ruanganya tidak ada
jadi satu sama petugas
LAB
 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa - 1(0) Tidak ada
Ruangan Penyimpanan dan Ganti Pakaian Staf Ruanganya tidak ada
jadi satu sama petugas
LAB
 Lemari Peralatan - Tidak ada kalau bisa
1(0)
harus ada
Ruangan Petugas Laboratorium
 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa - √
1
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - √
1
Toilet Staf
 Bak penampung air - √
1
e. Instalasi Pemulasaraan Jenazah
Ruangan Tunggu Keluarga Jenazah
 Mechanical chair/Kursi mekanis - √
1
Ruangan Kepala Instalasi Pemulasaraan Jenazah
 Meja setting - √
1
 Stretcher/Brankar - 1(0) Tidak ada
 KM/WC (Toilet Petugas)
 Bak penampung air - 1(0) Tidak ada

3. Area Penunjang Umum dan Administrasi RS

a. Ruangan Rapat dan Diskusi
 Laptop - √
1
 Proyektor / LCD Proyektor - √
1
 Meja setting - 5(4) Meja ada 4 tapi
tinggal 3 yang satu
entah dipinjam siapa
belum balik lagi
b. Ruangan Bagian SDM Ruangan nya tidak
ada real nya dan ini
adanya ruang Komite
Medik
 Lemari Peralatan/Arsip - 2 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(4) √ ( Meja ada 4 real
nya )
c. Ruangan Tunggu
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 ( 24 ) Ada 25 kursi panjang
berjumlah 21 diruang
t unggu poli dan 3
diruang pendaftran )
 CCTV For Operation - 2 ( Banyak ) CCTV ada banyak
 Televisi - 1 √
Toilet
 Bak penampung air - 1 ( Banyak ) √ ( Toilet ada
banyak )
d. Ruangan Bagian Rekam Medis
 Lemari Peralatan - 5 ( 14 ) ( Lemari RM real nya
ada banyak ada 14
yang satu ditarok
disamping ruang
komite medik 1
lemari jadi tinggal 13
lemari )
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Komputer dan Printer - 1 √
e. Ruangan Kepala Bidang Keperawatan Ada ruanganya tapi
difungsikan untuk
buku buku rm
 Komputer dan Printer - 1
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1
f. Ruangan Komite Medis
 Meja setting - 4 √
 Kursi donor - 4 √
 Komputer dan Printer - 4(3) √ ( Komputer ada 3
dan printer ada 1 )
 Lemari Peralatan - 2 √

4. Penunjang Non Medik RS

a. Instalasi Sanitasi
Ruang Kerja dan Arsip
  Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
 CCTV For Operation - 1(0) Tidak ada
Area Pengolahan Air Limbah
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
 Tabung Pemadam Api - 1(0) Tidak ada
Area Pengelolaan Limbah Padat
 Tabung Pemadam Api - 1(0) Tidak ada
 Lemari Peralatan - 1(0) Tidak ada
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(0) Tidak ada
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 √
Area TPS
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1(0) Tidak ada
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1(0) Tidak ada
b. Instalasi Dapur Utama dan Gizi Klinik
Ruangan Penerimaan dan Penimbangan Bahan Makanan
 Timbangan kg - 1 √
 Buku Ishihara-kanehara - 3(0) Tidak ada
Ruangan Penyimpanan bahan makanan basah
 Lemari Es - 1(2) Real nya ada 2 lemari
es di dapur
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan penyimpanan bahan makanan kering
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruang / Area Persiapan
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Termometer air raksa - 1 √
Ruangan Pengolahan/ Memasak dan Penghangatan Makanan
 Lemari Peralatan - 1 √
 Emergency Trolley / Resuscitation Crash Cart - 1 √
Ruangan Cuci
 Handuk bersih - 1 √
 Bak penampung air - 1 √
 Sink / wastafel / bak cuci - 1 √
 Rak penyimpanan - 1 √
Ruangan Penyimpanan Troli Gizi
 Food trolley - 1 √
Ruangan Penyimpanan Peralatan Dapur
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan Ganti Alat Pelindung Diri (APD) dan Loker
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan Kepala Instalasi Gizi
 Komputer dan Printer - 1(0) Real nya tidak dan
seharus nya ada buat
bikin laporan
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Telephone electrocardiograph transmitter and receiver - 1(0) Real nya tidak dan
seharus nya ada buat
 pemesanan dien dan
lain sebagainya
Gudang Alat
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan Petugas Jaga Dapur
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Mechanical chair/Kursi mekanis - 1 √
KM/WC petugas
 Bak penampung air - 1(0) Tidak ada
Ruangan Pembagian/ Penyajian Makanan
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Termometer air raksa - 1 √
c. Instalasi Pencucian Linen/ Laundri
Ruangan Kepala Laundri
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
Ruangan Penerimaan dan Sortir
 Trolley barang kotor - 1 √
 Sink / wastafel / bak cuci - 1 √
Ruangan Setrika dan Pengeringan Laundri
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √
 Oven pengering GIP - 1 √
Ruangan Perbaikan Linen / Jahit
 Gunting benang - 1 √
 Peralatan Jahit(Kain & Kulit) - 1(0) Tidak ada
Ruangan Penyimpanan Linen
 Lemari Peralatan - 1 √
Ruangan Cuci Linen
 Bak penampung air - 1 √
Ruangan Pengeringan Linen
 Oven pengering GIP - 1 √
Gudang Bahan Kimia
 Lemari Peralatan - 1 √
KM/WC Petugas
 Bak penampung air - 1(0) Tidak ada
d. Instalasi Pemeliharaan Sarana (Workshop)
Ruangan Administrasi (Pencatatan) dan Ruang Kerja Staf
 Komputer dan Printer - Ada computer 3 real
1(3)
nya
 Lemari Peralatan - 1(2) √
 Kursi donor - Real nya ada kursi
1(4) duduk 4 + kursi baso
5
 Meja setting - Real nya ada meja 4
1(4) diruang komite
medic/staf
 Telephone electrocardiograph transmitter and - 1
√
receiver
Ruangan Rapat/ Pertemuan Teknis
 Meja setting - 4(3) Cuma ada 3 diruang
 aula meja besar putih
yng 1 dipinjm poli
jadi tinggal 2 diaula
 Proyektor / LCD Proyektor - 1 √ ada lengkap 1 set
 Kursi donor - 1 ( 13 ) Kursi real nya ada 13
 Laptop - 1(-) Tadinya ada merek
Lenovo tapi dipinjam
sama pendftran jkn
bawah untuk pendfran
poli mata
Gudang Alat Rusak
 Lemari Peralatan - 1 √
e. Instalasi Sterilisasi Pusat / CSSD
Gudang Steril
 Autoclave - 12 √
Ruangan Penerimaan Linen Bersih Siap Sterilisasi
 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer - 1 √
Ruangan Ganti Petugas (Loker)

 Lemari Steril - 1 √
 Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen table - 1 √

Keterangan :

Standar Yang
Keterangan
Dimiliki
1 Diaplikasi aspak wajib ada tapi barang yang dimiliki benar
1(0)
benar tidak ada dirumah sakit
Diaplikasi aspak standar nya tidak harus ada (-) dan tadinya
diisi 1 tapi data real nya setelah rudi cek di inventaris +
- 1(4)
bertanya langsung kepada kepala ruanganya barang yang
dimiliki di rumah sakit ada 4
Diaplikasi aspak diwajibkan ada setiap unit ruangan dan
diaplikasi aspak sebelum nya diisi ada 1 tapi setelah rudi cek
1 1(-)
diinventaris dan bertanya langsung kepada kepala ruangan
barang nya ada tapi dipakai untuk semua unit