Lampiran 2.

Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Puskesmas Randu

Kab/Kota : Kabupaten Meranti - Provinsi Jambi
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak : Bpk. Nurdin
erat)
No. ID Petugas : ………………………………

Hasil
Tgl Pemeriksaan
Tanggal dan hasil Jenis
kontak Penunjang
pemantauan *) spesimen & Ket (diisi upaya
terakhir (jika berubah
No. tgl yang
Nama Umur JK (diisi status)
Telfon Pengambilan dilakukan, tempat
untuk
(jika berubah Lab rujukan kasus, dll)
kontak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 status) (darah, Ro’
erat) dst..
sputum)
Rukmini 50 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ramli 15 th Laki-laki 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Erni 13 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jamelah 7 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Harto 25 th Laki-laki 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Marti 23 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Brendawati 2 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Abdi 27 th Laki-laki 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sri Rezeki 20 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Marti 3 th Perempuan 6 APRIL 2020 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Pranti 20 th Perempuan 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Lutfi 23th Laki-laki 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Lina 25 th Perempuan 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
dr. Indra 30 th Laki-laki 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Maki 20 th Laki-laki 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Sakti 27 th Laki-laki 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Rita 24 th Perempuan 15 APRIL 202016 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 *) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat
serta ditembuskan ke PHEOC

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN 179
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI
KE-5