DATA SISWA SASARAN VAKSINASI COVID-19

NAMA SEKOLAH :
DESA :
KECAMATAN :

Nama Orang Tua Status Vaksin

No Nama Siswa Tanggal Lahir Alamat Kelas
Ayah Ibu Belum Sudah
1 Syafira Aurelia Sandy 21 Juni 2009 Richy Sandi Arnila S Batu Kajang RT 25 7C - √
2 Tasya Widia Wulandari 30 Juni 2008 Rahmad Taufik Nor Sanah Batu Kajang RT 24 7C - √
3 Uliani Saputri 04 Maret 2008 Purwanta Masniah Jl. Banjar No. 39 Rt 15 7C - √
4 Listriyani 22 Mei 2006 Rusli Siti Aisyah Jalan Sebubur 7C √ -
5 Vivi Alea Wahab 25 Februari 2009 Abdul Wahab Sulastri Jln.Rantau Niung Rt 18 7C - √
6 Kevin Cristian N.T 25 November 2007 Mecky K Tampi Yulita Yuwana R Batu Kajang Rt 25 7C - √
7 Putri Aisyah 04 Maret 2009 Herman Chalid Marhamah Mariga Rt 23 7C - √
8

……………, Januari 2022

Kepala Sekolah,

…………………………
NIP

Catatan :
Siswa yang sudah Vaksin
melampirkan Setifikat Vaksin