EXTRAKURIKULER PENCAK SILAT

SMA DWIJENDRA DENPASAR

Denpasar, 20 Maret 2023

Nomor: -
Lampiran: 1 Lembar
Perihal: Permohonan dispensasi

Yth.
Kepala Sekolah SMA Dwijendra Denpasar
di Tempat

Dengan hormat,
Hari, Tanggal Waktu : Tempat
Senin, 20 Maret 2023
Jumat, 24 Maret 2023
Sabtu, 25 Maret 2023
Senin, 27 Maret 2023 Pagi 08.00 : Lapangan Lumintang
Sore 15.00 : Gor Kompyang Sujana
Selasa, 28 Maret 2023
(Waktu dan tempat dapat berubah jika
Rabu, 29 Maret 2023 sewaktu-waktu jika diperlukan)
Kamis, 30 Maret 2023
Jumat, 31 Maret 2023
Sabtu, 1 April 2023
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pekan Olahraga Pelajar Kota Denpasar pada
tanggal 2 s.d 7 April 2023, dengan ini kami sampaikan bahwa peserta extrakurikuler pencak
silat SMA Dwijendra Denpasar (nama terlampir) mengajukan permohonan dispensasi latihan
persiapan pada tanggal :
Para siswa dan siswi yang tertera tersebut akan mewakili sekolah dalam pertandingan pencak
silat sesuai dengan berat dan kelas yang ditentukan.

Demikian surat ini kami ajukan agar menjadi maklum dan dapat diberikan izin. Atas
perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Pembina Extrakurikuler Pencak Silat

SMA Dwijendra Denpasar

 Putu Yudhi Surya Pratama, S.Pd

 Lampiran 1
PUTRA KELAS PUTRI
I GST DAWUH AGUNG BHIMA A 39-
NARESWARA (XI MIPA U1) 43kg
I KADEK ABIMANYU (XI IPS 2) B 43- NI PUTU YAYANG VRISCA SUCI
47kg DIANTI (XI MIPA 3)
I KETUT BINTANG MASWINTESARI C 47- NI LUH PUTU HYAS MITHA (XI MIPA
(X.9) 51kg 3)

I KADEK ANGGA ADI RASHYADINATA D 51- DEWA AYU MEITYA LESTARI (X 3)

(XI MIPA 3) 55kg

I KOMANG HARIK HARIAWAN (XI IPS E 55-

2) 59kg

KETUT ADI PUTRA DHARMA YOGA F 59-

(X.7) 63kg

KOMANG KRISNADIPAYANA (XI IPS 3) G 63-

67kg
I
NAZRIEL VIGI AMASTA (X.3)
71-75kg
DEANDRA HAMZAH BAGAS IRAWAN BB
(X.6) 75-87kg
(Putra) 71-
80 KG
(Putri)

BK SMA Dwijendra Denpasar Pembina Extrakurikuler Pencak Silat

SMA Dwijendra Denpasar

Ni Nym. Sri Ayu Wulandhari, S.Psi., M.Pd  Putu Yudhi Surya Pratama, S.Pd

Mengetahui,
Kepala SMA Dwijendra Denpasar

Drs. I Made Oka Antara, M.Hum

NIK. 530 707 158