KARTU KELUARGA

No. 9126032706190004
Nama Kepala Keluarga : MELIANUS KEGOU Desa/Kelurahan : KEGATA
Alamat : KEGATA DUSUN. KEGATA Kecamatan : PIYAIYE
RT/RW : 000/000 : DOGIYAI
Kode Pos : 98862 Kabupaten/Kota : PAPUA
Provinsi

Jenis Tanggal Golongan

N Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Darah
o
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MELIANUS KEGOU 9126031507990001 LAKI- KEGATA 15-07- K.PROTESTAN TIDA SEKOLAH PETANI TIDAK
LAKII 1999 TAHU
2 FERIDA IYAI 9126032001990002 PEREMP MOTAPA 20-01- K.PROTESTAN TIDA SEKOLAH PETANI TIDAK
UAN 1999 TAHU
3 ANES KEGOU 9126031202000003 LAKI- KEGATA 12-02- K.PROTESTAN SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK
LAKI 2000 TAHU
4 - - TIDAK
TAHU
5 - - TIDAK
TAHU
6 - - TIDAK
TAHU
7 - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - -
0

Statu Tangg Status Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

N s al Hubungan Kewarganegara
No. No. Ayah Ibu
o. Perkawina Perkawinan/ Dalam an
Paspor KITAP
n Perceraian Keluarga
(1 ( ( ( ( ( (16) (17)
0) 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5
) ) ) ) )
1 KAWIN 20 – 02-2018 KEPALA KELUARGA WNI - - YAHYA KEGOU AGUSTINA MAGAI
2 KAWIN 20-02-2018 IBU RUMATANGGA WNI - - PELIPUS IYAI NELA MAGAI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MELIANUS KEGOU FERIDA IYAI
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
 7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
1 - - - - - - - -
0
7

Dikeluarkan Tanggal : 00-00-2023 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SI

……………………... ………………………….
Tangan/Cap Jempol NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN