SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

DAN LUAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOR SOLEH -

NIK : 332002xxxxxxxxxxxx -
Agama : Islam -
Usia : 35 Tahun -
Pekerjaan : Karyawan Swasta -
Alamat : Desa Troso RT. 01 RW. 06 Pecangaan Jepara

Selaku pemohon pengukuran/pemilik tanah bekas hak adat C. No. 2234 Persil 103 Klas D III seluas 1256 M²,
yang terletak di Desa Troso Kecamatan Pecangaan Kabupaten Jepara.
Dengan ini menyatakan :
1 Tanah yang kami mohonkan pengukurannya di Kantor Pertanahan Kabupaten Jepara berdasarkan
. atas hak tersebut diatas, benar-benar telah kami pasangi tanda batas sesuai ketentuan PMNA/Ka
BPN No.3 Tahun 1997, berupa Tugu beton / Pipa besi * )
2 Pemasangan tanda batas tersebut telah disaksikan dan disetujui oleh para pemilik tanah yang
. berbatasan, dengan bukti ditandatanganinya Surat Pernyataan ini, dan berlaku pula sebagai tanda
bukti persetujuan yang sah dalam dokumen Gambar Ukur dan atau dokumen persetujuan batas
lainnya sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
3 Dengan dipasangnya tanda batas yang telah disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan
. tersebut, apabila ternyata terdapat perbedaan antara luas yang tertera dalam alas hak tersebut di
atas dengan luas hasil pengukuran petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Jepara, maka kami
menyetujui dan menerima luas hasil pengukuran dari Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten
Jepara tersebut tanpa syarat apapun dan sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata di kemudian hari
terbukti bahwa isi pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut dan menerima sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Jepara, 27 Mei 2020
Persetujuan Pemilik Tanah Yang Menyatakan,
Yang berbatasan :
Utara : FANDELAN ( )
Timur : PARMAN-MALIKIN ( ) Materai Rp.6.000
Selatan : SUTAMAN SUTAMI ( )
(NOR SOLEH)
Barat : SALURAN ( )
*) coret yang tidak perlu
Mengetahui
Sket bidang tanah : Petinggi Troso,