RUMAH SAKIT UMUM ARGA HUSADA

Jln. Raya Branggahan No. 100 Dsn. Krajan

Ds. Branggahan Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri, 64171, Tlp./Fax. (0354) 476376
Email: rsargahusada@gmail.com

PERSIAPAN AMBULANS
 PEMERIKSAAN AMBULANS
 Mesin Mati
Jenis Pemeriksaan Tanggal :
1 Periksa seluruh badan ambulans
2 Periksa roda dan ban
3 Periksa spion dan jendela. Pastikan spion bersih dan berada di posisi
yang tepat.
4 Periksa fungsi setiap pintu dan kunci.
5 Periksa bagian-bagian system pendingin.
6 Periksa jumlah cairan kendaraan.termasuk minyak mesin,pelumas
rem,air aki,dan pelumas setir
7 Periksa portal indikator aki dan tanda-tanda korosi.
8 Periksa kebersihan kabin, termasuk dashboard.
9 Periksa fungsi jendela.
10 Tes fungsi klakson.
11 Tes fungsi sirene.
12 Periksa sabuk pengaman.tarik setiap sabuk dari gulungannya untuk
memastikan retraktor bekerja.
13 Posisikan kursi pengemudi senyaman mungkin.
14 Periksa jumlah bahan bakar. Isi bahan bakar setiap kali tugas
dimanapun lokasinya.

 Mesin Hidup
Nyalakan mesin dan keluarkan ambulans dari ruang penyimpanan,dan lakukan pemeriksaan berikut:
Jenis Pemeriksaan Tanggal :
1 Tes fungsi indikator di dashboard.
2 Periksa meteran yang terletak di dashboard.
3 Tes fungsi rem.
4 Tes fungsi rem tangan.
5 Tes fungsi setir.
6 Periksa fungsi wiper.
7 Tes fungsi lampu.
8 Periksa fungsi pemanas dan pndinginbaik dikompartemen kemudi
maupun kompartemen pasien.
9 Periksa perlengkapan komunikasi.

 PEMERIKSAAN PERSEDIAAN DAN PERLENGKAPAN KOMPARTEMEN PASIEN

Jenis Pemeriksaan Tanggal :
1 Periksa tekanan tabung oksigen
2 Pompa bidai udara dan periksa tanda-tanda kebocoran.
3 Periksa semua perlengkapan oksigendan ventilasi berfungsi dengan
baik.
4 Bersihkan debu dan cari tanda-tanda karat pada alat rescue.
5 Nyalakan semua peralatan bertenaga aki untuk memastikan kinerjanya.
6 Lakukan pemeriksaan tambahan pada alat khusus seperti
AED(Automatted External defibrillation)
7 Lengkapi laporan pemeriksaan. Perbaiki kerusakan.ganti barang-barang
yang hilang.
8 Bersihkan kompartemen untuk menghindari risiko infeksi.
 RUMAH SAKIT UMUM ARGA HUSADA
Jln. Raya Branggahan No. 100 Dsn. Krajan
Ds. Branggahan Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri, 64171, Tlp./Fax. (0354) 476376
Email: rsargahusada@gmail.com

Nama Pasien :
No Kartu :
Umur :
No HP :
Diagnosa :
Alasan Dirujuk :
Tgl MRS :
Tgl Dirujuk :
Faskes Tujuan :
Jarak :
No.Polisi Ambulan :
Driver :

………………,…………..20

Faskes Tujuan Rujukan Dokter perujuk

(………………….) (………………………….)

Pasien/Keluarga

(………………..)