DATA RAHASIA

TIDAK UNTUK DISEBARLUASKAN

REKAPITULASI SASARAN TIM PENDAMPING KELUARGA

RT : 01

DUSUN/RW :

DESA/KELURAHAN : SIMPANG EMPAT

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

SASARAN PENAPISAN

PUNYA ANAK FASILITAS LINGKUNGAN TIDAK SEHAT PUS 4 TERLALU

PENDAMPINGAN
NO KODE KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA STATUS KELUARGA
OLEH TPK
PUS PUS HAMIL KELUARGA TIDAK
KELUARGA TIDAK TERLALU MUDA TERLALU TUA
BADUTA BALITA MEMPUNYAI SUMBER TERLALU DEKAT TERLALU BANYAK
MEMPUNYAI JAMBAN (UMUR ISTRI (UMUR ISTRI
(0-23 BULAN) (24 - 59 BULAN) AIR MINUM UTAMA (< 2 TAHUN) (≥ 3 ANAK)
YANG LAYAK < 20 TAHUN) 35 sd 40 TAHUN)
YANG LAYAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 √
6303022309210002 M. Sauqi
1 √ √
6303022003080363 M. Alwi
1 √ √
6303022411150008 Salahuddin
1 √
6303022804110000 Hadijah
1 √ √
6303022709110016 Supiani
1 √ √
6303023001120011 Abdul Samad
1 √ √ √
6303023008100009 Darmaji
√ √ √
6303022003690003 Basuni 1
√
6303023105850001 Hayatullah 1
√
6303020107800207 Muhtar 1
√ √ √
6303020112600003 Samsudin 1
√ √
6303021302620002 Thamrin 1
√ √ √
6303021003620002 Saidi 1
√ √ √
6303020705830001 Akhmadi 1
√ √
6303021606640003 Juni 1
√
6371010909880008 Adi Purwanto 1
√
6303021008640004 Salimi 1
√ √
6303020607420001 Efendi 1
√ √ √
6303021109650001 Husaini 1
√ √ √
6303020709670004 Kusairi 1
√ √ √
6303020504800009 Supiansyah 1
√ √
6303021606890005 Supiani 1

6303025808850003 Halimatus Sa'diah 1

√ √
6303022010870002 Windi 1

√ √
6303020107770157 Aidil Pahrani 1

√ √
6303022208730005 Jainuddin 1

√ √ √
6303021301700001 Kurnain 1

√
6303020509870001 Abdullah 1

√
6303020706710002 Marsuni 1
√ √
6371024310830003 Misbah 1
√ √
6303020602650001 Syarawani 1
√ √ √
6303021802530001 Anang Sukri 1
√ √
6303021802890002 Hariyadi\ 1
6303024712800002 Susilawti 1
√ √
6371011712810006 Abul Hasan 1

6303024107780302 Norlina 1

√ √
630301712930003 M. Badaruddin 1

√
6303024609750003 Siti Aliyah 1

√ √
6303020801950002 M. Rian 1

√ √ √
6303021305660003 Zainuddin 1
1 √ √
6371041212950012 M. Rizal
1 √
6303020504680002 Mithan
1 √
6303021708680005 Uhid
1 √ √
630321202720006 Sahyuti
1 √ √ √
6303020408770005 Marjoni
1 √
6303024107670174 Hasanah
1 √
6303022111560001 Syaminan M. Idrus
1 √
6303021111830003 Rinduan
1 √ √ √
6303021311900003 Novi Azhar
1 √ √
6303020203600005 Anang Saad
1 √
6303022612620001 Abdul Hamid
1 √ √
6303020312700005 Hanafi
1
6303025210690003 Rusmini
1 √ √ √
6303020104210000 Harliansyah
1 √ √
6303021808980006 Agus Saputra
1 √ √
6303022512730004 Abdl Hadi
1 √ √
6371012209690004 Juni
1
6303024905890003 Kamariah
 JUMLAH (V) ATAU YA

JUMLAH (X) ATAU TIDAK

JUMLAH (-)
Kode Jawaban Status Keluarga Kode Jawaban Penapisan Kode Sumber Air Minum Utama Kode Kepemilikan Jamban Kode Jawaban Keluarga Berisiko Stunting Kode Jawaban Keluarga
1. dengan Status Stunting
3. Ada Kode Jawaban Sasaran V : Keluarga memenuhi variabel penapisan tersebut 1. Air Kemasan/Isi Ulang 1. Ya, dengan Septic Tank V : Keluarga berisiko stunting
Seluruh
2. Pindah X : Keluarga tidak memenuhi variabel penapisan tersebut 2. Ledeng/PAM X : Keluarga tidak berisiko stunting V : Keluarga terdapat kasus Stunting
anggota V : Keluarga memenuhi kategori sasaran 2. Ya, Tanpa Septic Tank
keluarga tersebut - : Variabel penapisan tidak berlaku pada keluarga tersebut3. Sumur Bor 3. Tidak, Jamban Umum/Bersama X : Keluarga tidak terdapat kasus Stunting
meningg X : Keluarga tidak memenuhi kategori sasaran
al 4. Sumur Terlindung 4. Lainnya BU : Belum di Ukur
tersebut
4. dunia
Tidak ditemukan 5. Sumur Tidak Terlindung
5. Keluarga baru 6. Air Permukaan (Sungai, Danau,dll)
7.Air Hujan
8. Lainnya
 DATA RAHASIA
TIDAK UNTUK DISEBARLUASKAN

RT : 02

DUSUN/RW :

DESA/KELURAHAN : SIMPANG EMPAT

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

PROVINSI :

PUNYA ANAK

STATUS
NO KODE KELUARGA NAMA KEPALA KELUARGA
KELUARGA

BADUTA
(0-23 BULAN)

1 2 3 4 5

1
1 6303020508550002 Syarkawi
1
2 6303020702850001 M. Fahmi Rifani
1 √
3 6303025405980005 Ilma Amelia
1
4 6303020611690003 Supiansyah
1
5 6303021110920005 Hazaruddin
1
6 6303020504600002 Gazali
1 √
7 6303020501700005 Noormansyah
1
8 6303024705650005 Siti Arbainah
1 √
9 6303020511770004 Bustani
1 √
10 630302020470004 Naparin
 1 √
11 6303020508600003 Karman
1
12 6303020508950004 Syahlawardi
1
13 6303024107720181 Habibah
1 √
14 6303021707890008 Hamzah
1 √
15 6371013010960001 M. suryani
1
16 6303021109710003 Akhyar
1
17 6303025308910004 Heni
1 √
18 6303022007630002 Azhari
1 √
19 6303021402920005 M. Muksin
1 √
20 6371020911890005 Adi Siswanto
1
21 6303022704910002 M. Rezeki
1 √
22 6303021009640004 Asrani
1 √
23 6303022112800002 Fahrurazi
1 √
24 6303020504600001 Kasmadi
1 √
25 6303022305840004 Husin
1
26 6303022006830004 Mahyuni
1 √
27 6303020806730003 Rusmani
1
28 6303021708740011 Hamsani
1
29 6371021504950003 Suriansyah
1
30 6303020605850002 Akhmad Maidi
1
31 6303021907800003 Yanto
1 √
32 6303020203780008 Abdul Wahid
 1 √
33 6303021507880005 Pauzi
1 √
34 6372042408840001 Amrullah Zain
1 √
35 6303020808800007 M. Maswari
1 √
36 6303020708660004 Kurnain
1
37 6303020102880003 Budi Yannor
1 √
38 63071011808870021 Marjuan
1
39 6303021203750001 Abdul Hamid
1 √
40 6304092501780001 Supriadi
1 √
41 6371010204760015 Saidillah
1
42 6371050711970004 M. Faisal

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54
55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76
 77

78

79

80

81

82

83
JUMLAH (V) ATAU YA
84
JUMLAH (X) ATAU TIDAK
85
3.86 JUMLAH (-)
Selu
Kode Jawaban Status Keluarga Kode Jawaban Penapisan
ruh
1. Ada
angg Kode Jawaban Sasaran V : Keluarga memenuhi variabel penapisan terse
ota
2. Pindah V : Keluarga memenuhi X : Keluarga tidak memenuhi variabel penapisan
kelu kategori sasaran
arga tersebut - : Variabel penapisan tidak berlaku pada keluar
men X : Keluarga tidak memenuhi
ingg kategori sasaran
al
4. Tidak ditemukan tersebut
5. Keluarga baru
duni
a
 REKAPITULASI SASARAN TIM PENDAMPI

SASARAN

PUNYA ANAK FASILITAS LINGKUNGAN TIDAK SEHAT

PUS PUS HAMIL KELUARGA TIDAK MEMPUNYAI

BALITA
SUMBER AIR MINUM UTAMA YANG
(24 - 59 BULAN)
LAYAK

6 7 8 9

√ √

√ √

√ √

√ √

√
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√
√ √

√ √

√ √

√ √

√ √
 Kode Sumber Air Minum Utama Kode Kepemilikan Jamban
hi variabel penapisan tersebut
1. Air Kemasan/Isi Ulang 1. Ya, dengan Septic Tank
menuhi variabel penapisan2.
tersebut
Ledeng/PAM 2. Ya, Tanpa Septic Tank
tidak berlaku pada keluarga
3. tersebut
Sumur Bor 3. Tidak, Jamban Umum/Bersama
4. Sumur Terlindung 4. Lainnya
5. Sumur Tidak Terlindung
6. Air Permukaan (Sungai, Danau,dll)
7.Air Hujan
8. Lainnya
IM PENDAMPING KELUARGA

PENAPISAN

TAS LINGKUNGAN TIDAK SEHAT PUS 4 TERLALU

TERLALU MUDA TERLALU TUA

KELUARGA TIDAK MEMPUNYAI
(UMUR ISTRI (UMUR ISTRI
JAMBAN YANG LAYAK
< 20 TAHUN) 35 sd 40 TAHUN)

10 11 12
 Kode Jawaban Keluarga Berisiko Stunting
V : Keluarga berisiko stunting
X : Keluarga tidak berisiko stunting
m/Bersama
PUS 4 TERLALU

PENDAMPINGAN
OLEH TPK

TERLALU DEKAT TERLALU BANYAK

(< 2 TAHUN) (≥ 3 ANAK)

13 14 15
Kode Jawaban Keluarga dengan Status Stunting

V : Keluarga terdapat kasus Stunting

X : Keluarga tidak terdapat kasus Stunting
BU : Belum di Ukur