Yang terhormat,

Ketua PC PAFI Kabupaten Wonogiri

Di Wonogiri

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi untuk Pengajuan Registrasi

Ulang Surat Tanda Registrasi Elektronik TTK.

Bersama ini kami mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk pengajuan registrasi ulang
STR Elektronik TTK sesuai dengan ketentuan UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan, Permenkes No. 83 Tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, dan SE KTKI
No. KT.01.01/I/0827/2023 tentang Penerbitan Surat Tanda Registrasi Elektronik Tenaga Teknis
Kefarmasian (E-STR TTK) dan Surat Tanda Registrasi Elektronik Entomolog Kesehatan (E-STR
Entomolog Kesehatan), dengan data sebagai berikut:

Nama Lengkap : ANITA HANI ROSIANA, A.Md. Farm

Tempat, tanggal lahir : Wonogiri, 24 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Farmasi
Tahun lulusan : 2018
NIAN : 3312.24041997.2.095492
STR-TTK : Nomor: 199744/STRTTK_33/2018/217938 berlaku s.d. 24-04-2023
Alamat rumah : Ngembung RT 006/002, Gondangsari, Jatisrono, Wonogiri
Telpon / no HP : 085712245028
Nama sarana praktik : Klinik Pratama Cipto Waluyo
Alamat sarana praktik : Klinik Pratama Cipto Waluyo Jl. Sidoharjo - Girimarto Km.05, Jendi,
Girimarto Wonogiri, KAB. WONOGIRI, GIRIMARTO, JAWA TENGAH, ID, 57683
Telpon sarana praktik : 02734131258 / 081228491122
Nomor HP : 085712245028
E-mail : anitahani97@gmail.com
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi/Ahli Madya Farmasi/Analis Farmasi;
b. STR-TTK lama;
c. Surat Pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
d. Surat Keterangan telah melakukan praktik sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian;
e. Surat sumpah/janji atau surat pernyataan telah mengucapkan sumpah/janji profesi; dan
f. Sertifikat Kompetensi sesuai dengan kecukupan Satuan Kredit Profesi dalam kegiatan
pelayanan, pendidikan, pelatihan, dan/atau kegiatan ilmiah lainnya.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Pas Foto
terbaru
Ukuran 4 x 6
dengan latar
belakang merah
(ANITA HANI ROSIANA, A.Md. Farm)