© SKLINIK PRATAMA PANDAWA MEDICAL CENTER Al, Sisingamangaraja No. 2A, Kelurahan Perdagangan I, Kecamatan Bandar, Kota Perdagangan, Kabupaten Simalungun Telp : 085276462220, Email : klinikpandawamedical@gmail.com LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ‘MEDICAL CHECK-UP REPORT Dengan Hormat, BBersama ini kami sampaikan has pemeriksaan medis: Nama Gilang Santanu ‘TempatTanggal Lahir _: Penggalangan, 25-09-2002 Umur 20 Tahun Alamat sn Il Desa Penggalangan, Kel. Penggalangan, Keo, Sei Bamban Telp : ‘elahdiperiksa dan dite ats permintaan pada tanggal 9 Mei 2023, benar telah mengikuti ppemeriksaan keschatan (Medical Check Up) dengan hasl sebagai berikut: 1, Tanda Vital: TD: 110/70 mmHg RR:2 xi 7:365 °C BB: 49,8 kg TB : 1586 IMT : 19,94 (Teen Weight) 2 Pemeriksaan Fisik Umum Dalam Batas Normal 3. Mata : VOD :616,5 VOS : 6/6, Tidak ada buta wara 4. THT ‘Tidak Tampak kelainan 5. Laboratorium Dalam Batas Normal (Terlampir) 6. Radiologi ‘Tidak ada kelainan/ dalam batas normal (Terlampir) Kesimpulan Pasien dalam keadaan sehat dapat direkomendasikan untuk bekerja Telah dilakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan, SIP : 503.34/103/17.4/2021 <<< G Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT KARYA HUS. BAGIAN RADIOLOGI Jl. Merdeka No. 12-18 Perdagangan Kec. Bandar Kabupaten Simalungun - Sumatera Utara Tolp, +6262 697025 NO.MR 00086534 NO. REGISTRASI : RAD-2305-0271, NO. VIsIT 3-00086534-001 TGL.REGISTRASI : 09-05-2023 NAMAPASIEN : GILANG SANTANU - DOKTER Pengirim : WALKIN JENIS KELAMIN: PRIA Jenls Pemeriksaan : THORAX ToL LAHIR =: 25-09-2002 uMUR + 20Thn7 Bln 14 Hari Yth, TS Pemeriksaan X-Ray Foto Thorax PA : ™ Foto asimetris, inspirasi cukup. "Trakhea masih di tengah. * Skeletal dan soft tissue : dalam batas normal. “ Mediastinum superior tidak melebar * Cor tidak membesar, pinggang jantung normal. * Sinuses tajam dan diafragma bilateral halus normal. " Pulmo: = Hili normal. = Corakan bronkovaskuler normal. = Tidak tampak infiltrate /konsolidasi/nodul/massa di lapangan paru bilateral. KESAN : = Cor dan pulmo saat ini dalam batas normal. Terima kasih salam sejawat. Petugas yunika/09-05-2023/16.19 Page 1 of 1 G Dipindai dengan CamScannerLABORATORIUM RSUD Perdagangan A Radjedmin Perbe ‘Teap (0622) 7076032 Name Pet | GRAN MAN TANE one Prag Atte Cau 1 Take engge tem aan nem Nene tees angel Outer nee Peale eM ea Cote a Se Labs hm as heel Aue + Dem eee Ponggaaogee i Tpectana/iaalyals = ay esate eghe rm peroglebir u at eu tenons be het sod = 11000 eeieecaae toe Nisa 2.00 = 9.00) beratcnrst . ‘ Me > 30 Salah Treetenit too an as0ne0 ss0000 nty today Darah ravtias o- a0 me n me ae wr " nen vat w n 4 a te Goat = 4 ‘ auare = as30 daalie Bvt Dayan G Dipindai dengan CamScannerLABORATORIUM RSUD Perdagangan Ji Redjadain Purba, Sit Telp (0622) 7076032 _e pouaxcsucrast satier Pgh Asan 1 20Tobas ‘Tanggal Pemeriksean + 09082023 = ean Taner bese wena Jam Order 105150 te set usis mone + Don [1 Desa Penggalengam nine apoamaaiaete = mind a) rin note rin “ weet. treat sess Yeas - 11035 sonnet senett - aioe ovat : stein is pres neueit regret catstan 3 nalts vt begun G Dipindai dengan CamScanner‘Medical Occupational Health Casual - Kontrak Tetap LAPORAN UJ] KESEHATAN FISIK CALON KARYAWAN NO ‘Saya yang bertanda tangan dibawah in GUNG _SANTANY Noma TempataTglianir : Fenggalangan, 2-09: 2002. Or) Stolus pernikanan *Kawin/ ffx kgSin/ dude/ jande Jumioh anak Fn TENG Pendidikan torekhir 3 = Slomaiitekeja 3 dona “Pal Dice tala J. Penggalorpan,,. Kec. Ser Bamba Ar telpon : Akan memberikan jawaban atas pertanyaan dibaweh ini dengan sebenarnya, karena saya mengerti bahwa bila ternyata jawaban yang saya berikan tidak benar, dapat membebaskan dari ‘segala kewajiban terhadap din saya. ‘Saya bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan standard yang telah ditentukan, ‘Saya memberi kuasa kepada dokter yang telah atau akan memeniksa diri saya untuk memberi keterangan seluas-luasnya tentang keadaan kesehatan saya ‘Saya mengerti bahwa pemeriksaan kesehatan ini merupakan persyaratan dalam proses seleksi yang ditetapkan perusahaan dan informasi dari pemeriksaan ini merupakan hak milk perusahaan. Pas foto Perdagangan, 9 Mei 2023 Tanda tangan Calon Keryawan (HAE Calon Karyawan +) Coret yang tidak perlu (Hasil anamese oj bawah ini diisi oleh doKler pemeriksa / perawal yang berwenang) G Dipindai dengan CamScanner20!7 Medica! Occupational Heath 11. Bagaimanakah keadaan keschatan anda saat ini? Bagaimanakah bissanya? Apakah ada keluhan kesehatan lain ? 2.1. Batuk menahun (kronis) ? Batuk-batuk mengeluarkan darah ? Sesak 2.2 Nafas berbunyi / astma? Tuberculosa (TBC)? 2.3, Penyakit jantung ? ‘Sesak / nyeri di daereh jantung/ dade kin? Lain-fain penyakit jantung? 2.4. Penyakit hati ( Lever )? Penyakit kuning ? Penyakit batu empedu ? 2.5, Radang /Iain-lain penyakit usus Typhus? Dysentri ? 2.6. Sakit lambung/ulu hati ( Maag )? Muntah darah ? Lain-tain gangguan pencernaan ? 2.7. Penyakit ginjal ? Air seni berdarah ? Batu dalam air kencing ? ‘Sekit saat kencing, tidak lancer ? 2.8, Sakit malaria ? ‘Macamnya ? 2.9, Tengkuk terasa tegang ? ‘Sakit kepala yang hebat ? Lumpuh salah satu anggota badan? Epilepsi / kejang-kejang? 2.10. Sakit pada sendi-sendi ? ‘Rhematik ? Bengkak pada sendi-sendi ? 2.11 Sakit kelamin? (kencing nanatv syphilis)? 2.42 Saktradang THT? (Telinga bernanah, berdengung?) 2.13 Sering buang air kecil pada malam hari Riwayat Diabetes/ sakit gula? 2.14 Tekanan darah tinggi? 2.15 Keluhanseringbuangairbesarberderah? 2.16.Penyakit Kronis lain ? 2, Bagaimanakah pengobatannya? 24 22 23 24 25 26 27. 28 29 210 2a 212 213 214 215 216 Baw Pemah (Tidak Pemnah Pernah (Tidak Perna bop Pemah Kldak Pemnah Penh re) Pesnah / Tidak | Pema ) Pematy Tidak Pernah Pema {Tk Fema) Pemah/TdakPemah ) Pernah | Titak Pernah Pernah | Tidak Pemah Pemahy Tifak Pernah Pemab/ Tidak Pernah, Pemahy Tidak Pe Pemat Pernah G Dipindai dengan CamScanner3017 ‘Medical Occupational Heath, — s. Pesmahkah anda: 3.1. Mengalami kecelakean berat/luka beret hingga erly dirawat dirumah sakit? 3.2. Mengalami pembedahan ? Karena sakit apa ? 3.3. Mengikuti test kesehatan ? Untuk keperiuan apa ? Hasilnya ? 3.4. Dirawat di suatu rumah sakit atau di sanatorium? Karena sakit apa? 3.5, Diperiksa laboratorium: darah/ airkencing/ faeces Untuk kepertuan apa? Hasilnya? ‘3.6. Diperiksa Rontgenologis ? Untuk apa ? 4. Apakah anda seorana: = Perokok ? Berapa batang sehari ? ~Peminum minuman keras (alkohol)? -Pemakai obat bius? 6. Apakah disntara sanak saudare ands ada. ‘ang bemenvakit atau pemah berpenvahit: = Tuberculosa -Kanker ~ Ayan (epilepsi) -Rheumatik -Lepra -Kencing manis - Tekanan darah tinggi/apoplexie -Asthma/ alergi -Bunuh dit mencoba bunuh dit - Gangguan kejwaan 6. Avakab anda pernah berkeria? Dimana? ‘Alat pelindung apa yang digunakan saat bekerja? (Sarung tangan/ Masker/ Ear Plug/ Sepatu safety dl) 34, 32, 33. 34. 36. t erfynen 5. Kelau ada siapakah (hubungan keluarga bagaimana?) 61 Pemah | Tidak Pemah Pemah Tidak Pemah Pernah/Tidak Pera) Pernah Tidak Pemah Tae PR G Dipindai dengan CamScannerdot? I. lw. Medical Occupational Healthy STATUS PRAESENS (KESAN UMUM: 1. Apakah anda sebagai dokter penguil badan telah mengenal sicalon sebelumnya ? Kalau ya, sejak kapan? 2. Perahkah anda merawat sicalon sebelumnya? Sakit apa? 3. Mengetahuikah anda keadaan kesehatan sialon dewasa ini? 4.Jika anda tak mengenal sicalon, adakah alasan untuk mencuriga! bahwa ia bukan si calon? 5 Apakah ia memberi kesan bahwa ia sehat (psychis dan physis)? 6 Apakah roman mukanya sesuai dengan usianya ( Tahun )? 7. Bagaimanakah keadaan tubuhnya? -Habitusnya? = Wama kulitnya? - Svaranya? - Sikapnya? - Caranya berjalan? - Adakah tampak cacat? UKURAN -UKURAN 1. Tinggi badan (tanpa sepatu) 2. Borat badan (hanya dengan pakaian dalam) 3. Lingkar leer 4. Lingkar perut (setinggi perut) 5. Lingkar dada setinggi papilla mammae. (dengan kedua tangan lurus kesamping) 4. Catatan hasil pemeriksaan lain (Body Analiser k/p) 1 lee 2 nM Ane 3 Ae, 4 Tie 5 Sahat 6 A cn Poco foamal _— fees ew a waiy dwanghouding ay 9. ISB. cm 4g8. kg 3%. cm 90 om ae ‘em (waktu inspir) (om (waktu exspir) G Dipindai dengan CamScannerMedica! Oceupatonal Heath 'w PANCAINDRA DAN URAT SYARAF: 1 Gangguan faal gerakan (ataxie/ tremor) 2 Bagammana dengan mata tertutup Berdin tegak Berdin pada satu kaki kanan / ki Benalan maju/ mundur 3 Refek-refiok tendon Fisologs? Patoiogs? WV. KEPALAL 1 Bentuanya? 2 Adakah kelanan-kelainan? 3 Kelenan-kelainan pada telinga? (bekas-bekas redang, treuma, dan fain- len) 4 Kelaimen-telainan pada hidung ? (bentuk, deviasi septum,conchae) $ Kelanan-kelainan pada mulut? Tons -Gggerg: 5 Test pendengaran Audometry v. MATA: 1 Adakan kelainan? (conungtwa anams, sklra iter) (trachome, nystagmus, plenygium) 2 Begamana pup? ‘socoor, bunder. -reaks: terhadap cahaya « reaks terhadaphonvergens: 3 Berepa wsus? 4 Adakah butawarna Vi BLAT-ALAT PERNAPASAN: 1 Bentuk/ gorakan dada? Jah peigesetan batas paru? 2 Agakah beloinan pada waktu Auscultass? Porcusi? Test foal paru Spwometry 1 Sdac 2 Pomel roams rome 3 homed umd 1 Brretse 2 Hae 2 BR 4 Hm Be 5 Wee Be 1 Buse Wow Baw Baie svos FM Koreksi «= 48 x Vowels 0° Bene 1 3 Bie be 9 the voo.. yenisnya Dipindai dengan CamScannerpo” ‘Medical Occupational Healt 4, Jantung: 1 - Dimanakah itu scordis cw - Adakah pembesaran eed ~ Suara - suarajantung 6 - Kelainan -kelainan 2 Nadi: - Frekuensi (ika frekuensi sangat tinggi, diulang pada hari lain) - Rythme ~ Spanning Alling + Synchronisasikanan/kiri 3 Tekanan darah: ika meninggi, agar diulang sampai 3 kali, atau hari lain) 4. Adakah kelainan: + Varices. + Haemoroid + Oedema + Dugaan neurysma 5 ECG: Vil, PERUT & ALAT-ALAT PENCERNAAN: 1. Bentuk,adakah kelainan-2 yang nyata? 2. Adakah kelainan pada palpasi? 3. Apakah hepar membesar? Batasnya? 4. Apakah lien membesar? Batasnya? 5. Apakah ada tanda-tanda herniae? 6 Kelainan-2 lainnya? |X, ALAT-ALATUROGENITAL&REPRODUKS/: 1. Adakah tampak kelainan-2 yang nyata pada Urogenital aparaat? 2, Wanita Haid pertama kali Siklus haid feratur fidak teratur ‘Adakah keluhan selama haid ‘Adakah keluhan lain Haid terakhir 3. Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini sricoh ceo Bp M, 2r itkemudian ro. 4 systole diastole aaa er i # lamanya haid....hari Sorchre, i “ip amy 2 Ce : HPS GPA th, lamanya haid......hari than lamanya hai... hari Tg. . .. sejak G Dipindai dengan CamScannerMedical Occupational Heth — Adakah kelainan-kelainan yan. 'g menyolok i peda kelenjar-kelenjar dan kuit? Ti ~ Dermatosis, schimmels dan sebagainya, -Pembesaran kel.Lymphe, struma, kel dan sebagainnya? ene )X!. PEMERIKSAAN RONTGENOLOGIS: Teton ‘Pir, )Xl. PEMERIKSAAW LABORATURIUM Totente IKESIMPULAN ; Braric 1. Bagaimanakah pendapat pemeriksa 1 tentang keadaan kesehatan sialon? 2, Bilamana kurang/ tidak beik, apakah 2 alasannya |3. Apakah dianggap perlu meminta consult specialist a Perdagangan, 9 Mei 2023 Dokter yg, Menyimpulkan G Dipindai dengan CamScannerG Dipindai dengan CamScanner