RAN PE] INIK PRATAMA PANDAWA MEDICAL CENTER JI. Sisingamangaraja No. 2A, Kelurahan Perdagangan I, Kecamatan Bandar, Kota Perdagangan, Kabupaten Simalungun. Telp : 085276462220, Email : Klinikpandawamedical@gmail.com AAI EHATAN MEDICAL CHECK-UP REPORT ‘Dengan Hormat, Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis : ‘Nama : Budi Wahono ‘Tempat/Tanggal Lahir : Penggalangan, 11-10-1991 Umur 231 Tahun Alamat : Dusun I Penggalangan, Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai Telp i Telah diperiksa dan diteliti atas permintaan pada tanggal 4 Mei 2023, benar telah mengikuti pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) dengan hasil sebagai berikut 1, Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg RR:22 xi :36,5 »C BB : 58 kg TB : 170cm IMT : 20,06 (Normal Weight) 2. Pemeriksaan Fisik Umum: Dalam Batas Normal 3. Mata VOD : 6/6 VOS : 6/6, Tidak ada buta warna 4, THT Tidak Tampak kelainan 5. Laboratorium Dalam Batas Normal (Terlampir) 6. Radiologi ‘Tidak ada kelainan/ dalam batas normal (Terlampir) 7. KGD 104 mg/dl Kesimpulan Pasien dalam keadaan sehat dapat direkomendasikan untuk bekerja ‘Telah dilakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan. Perdagangan, 4 Mei 2023 Kt eriksaan M. Kes SIP : 503.34/103/17.4/2021 G Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT KARYA HUSADA BAGIAN RADIOLOGI Jl, Merdéka No. 12-18 Perdagangan Kec. Bandar Kabupaten Simalungun - Sumatera Utara Telp. +6262 697025 00086324 NO.REGISTRASI : RAD-2305-0151 No. VISIT 3-00086324-001 TGL.REGISTRASI : 04-05-2023, NAMAPASIEN : BUDIWAHONO - DOKTER Pengirim : WALKIN JENIS KELAMIN : PRIA Jenls Pemeriksaan : THORAX Tol. LAHIR 14-10-1991 UMUR 31 Thn 6 Bin 23 Hari Yth, TS Pemeriksaan X-Ray Foto Thorax PA : " Foto asimetris, inspirasi cukup. "Trakhea masih di tengah. " Skeletal dan soft tissue : dalam batas normal, " Mediastinum superior tidak melebar " Cor tidak membesar, pinggang jantung normal. " Sinuses tajam dan diafragma bilateral halus normal. "Pulmo: Hill normal. ~ Corakan bronkovaskuler normal. = Tidak tampak infiltrate /konsolidasi/nodul/massa di lapangan paru bilateral. KESAN = Cor dan pulmo saat ini dalam batas normal. Terima kasih salam sejawat. Petugas Gunawan/04-05-2023/18.31 Page 1 of 1 dr, Ivap/Anshari Lubis, Sp.Rad G Dipindai dengan CamScannerLABORATORIUM RSUD Perdagangan 3H Radjadsin Porba, Te1p (0622) 7076032 ms Pasen ‘Bun WaltONO Dotter Peeps 1 Admisiotater ae +1 Tae ~~ ToogeslPemeritsen 5 e49802s bee ‘ee ‘aot Order + ovesanna oe as (om Order re No. Labeestortam, 1 285 pie tee vngon, Po 1 Ke Pescinan/inaiyeie as Tasiapetan daa Horna toca 2 wai 1-16 nit em fo 000 = 11090 334 H/o : 3.80 - 5.80 a6 ‘ 2-50 tye03 a asoze0 = 50260 atu Endap basah nies o-20 tev * a 96 wen » t0 nen vat woes : n Ho ea ean ‘ _ 0.590 Bvt ayant, a5, Rody Hartono, 5p. Px G Dipindai dengan CamScannerLABORATORIUM RSUD Perdagangan Jl Radjadain Purba, SH ‘Telp (0622) 7076032 + BUDIWAHOXO + Adnaatstatoe + 3 Tahaw + oxesne23 igeoerre ‘TanggslOrder + vesne2s ut Jam Order sand 2s Jam Seles 1 17:16:00 fed Ruangen/ Poli + Kasle Dusan Desa Pe 2 Specinan/Analysis est ‘see Hesiepelan angha Woraat marne runing een Kontng Jernih rs “e 6.0 - 7.0 Negatit eta Megatat - vo wegattt = negate segatt vegatat - ree Nogaese Negatit = dagatit - Negutif Analie de, Rudy Hartono, Sp. PK Mirants Dei Puts G Dipindai dengan CamScannertof? Medica! Occupational Heath = Casual -Kontrak -Tetap LAPORAN UJI KESEHATAN FISIK CALON KARYAWAN NO Saya yang bertanda tangan dibawah ini Bar _warono Nama Tempat&Tgl.lahir RESECANE\ON \\-.\0- \98' Status pernikahan : Kawing6im.kawin)\duda/ janda Jumiah anak orang Pendidikan terakhir so Sela ini bekera ee en Alamat un... es Sane eo vedogai Nonertelpon Akan memberiken jawaban atas pertanyaan dibawah ini dengan sebenamya, karena saya ‘mengerti bahwa bila ternyata jawaban yang saya berikan tidak benar, dapat membebaskan dari segala kewajiban terhadap din saya. ‘Saya bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan standard yang telah ditentukan. Saya memberi kuasa kepada dokter yang telah atau akan memeriksa dir saya untuk member’ keterangan seluas-luasnya tentang keadean kesehatan saya. Saya mengerti bahwa pemeriksaan kesehatan ini merupakan persyaratan dalam proses sseleksi yang ditetapkan perusahaan dan informasi dani pemeniksaan ini merupakan hak milk perusahaan. Pas foto Perdagangan, +] Mei 2023 Caton Kenyawen Tanda tangan Calon Keryawan 1 Coret yang tidak perlu (Hasil anamesa di bawah ini diisi oleh dokter pemeriksa / perawat yang berwenang) G Dipindai dengan CamScannereae eee Te }. Bagaimanakah keadaan kesohatan anda saat ini? 1. Bante, Begaimanakeh biasanya? Apakah ada keluhan kesehatan lain ? |2. Pernakah anda menderita penvakit: 2. Bagaimanakah pengobatannya? 2.1. Batuk menahun (kronis) ? : Batuk-batuk mengeluarkan darah ? Sesak 2.1 Bergh Tidak Pemah 2.2 Nafas berbunyi / astma? 22 Tuberculosa (TBC)? Batch Teak Peinah 2.3. Penyakit jantung ? 23 ef Tidak Pe ‘Sesak / nyeri di deerah jantung/ dada kiri? Lyfe eek ere Lain-lain penyakit jantung? 2.4, Penyakit hati (Lever ) ? 24 Penyakit kuning ? wah / Tidak Pernah Penyakit batu empedu ? 2.5. Radang /lain-tain penyakit usus Typhus? 25 peu /Tiak Perah Dysentri ? 2.6. Sakit lambung/ulu hati ( Maag )? 26 eh Tidak Pernah Muntah darah 2 Lain-lain gangguan pencernaan ? 2.7. Penyakit ginjal 2 21. Air seni berdarah ? rah Tidak Perna Batu dalam air kencing ? Sakit saat kencing, tidak lancar ? 2.8. Sakit malaria ? 28 Peyfah / Tidak Pernah Macamnya ? 2.9. Tengkuk terasa tegang ? 29 Sokit kepala yang hebat ? Path Tidak Pemah Lumpuh salah satu anggota badan? Epilepsi / Kejang-kejang? 2.10. Sakit pada sendi-sendi ? 210 pesbh Tidak Perch Rhematik ? Bengkak pada sendi-sendi ? KP 2.11 Sakit kelamin? 2.14) Payal Tidak Pemah (kencing nanah/ syphilis)? 2.12 Sakit radang THT? 212 Pepa Tilak Pema (Telinga bernanah, berdengung?) 2.13 Sering buang air kecil pada malam Tidak Pemah hari Riwayat Diabetes/ sakit gula? 213 Ppt 2.14 Tekanan darah tinggi? 244 Ret Tk Perak 2.15 Keluhanseringbuangairbesarberdarah? 248 Pera eae se 2.16.Penyakit Kronis lain ? 216 Pe i G Dipindai dengan CamScanner|3. Pernahkah anda: 3.1.Mengalami kecelakaan berat/luka berat hingga 3.1. perlu dirawat dirumah sakit? Pep Tidak Pemah 3.2, Mengalami pembedahan ? 32 Karena sakit apa ? Peg Tidak Pera 3.3. Mengikuti test kesehatan ? 3.3, Pepfah | Tidak Pernah Untuk kepertuan apa? Hasilnya ? 3.4, Dirawat di suatu rumah sakit atau 34, di sanatorium? Karena sakit apa? Pap | Tidak Pemah & 3.5. Diperiksa laboratorium: darah/ airkencing/ faeces Untuk keperluan apa? Hasilnya? 3.6. Diperiksa Rontgenologis ? C2) Untuk apa ? }4. Apakab anda seorang : - Perokok ? Berapa batang sehari ? - Peminum minuman keras (alkohol)? - Pemakai obat bius? |5.Apakah diantara sanak saudara anda ada. 5. Kalau ada siapakah (hubungan wvang berpenyakit atau pernah berpenyakit: keluarga bagaimana?) - Tuberculosa (Ad87 Tidak ada - Kanker “ Tidak ada - Ayan (epilepsi) Tidak ada - Rheumatik Aga Tidak ada -Lepra Aged Tidak ada - Kencing manis ey Tidak ada - Tekanan darah tinggi/ apoplexie Gp! Tidak ada -Asthma/ alergi & Tidak ada - Bunuh diri/ mencoba bunuh diri Pe Tidak ada - Gangguan kejiwaan ig Tidek ada 6. Apakah anda pernah berkeria? Dimana? Alat pelindung apa yang digunakan saat bekerja? (Sarung tangan/ Masker/ Ear Plug/ Sepatu safety dll) G Dipindai dengan CamScannerSTATUS PRAESENS ). KESAN Umum: 1. Apakah anda sebagai dokter penguit 1 Tide baden telah mengenal sicalon sebelumnya ? Kalau ya, sejak kapan? 2. Pernahkah anda merawat sicalon sebelumnya? Sakit apa? 3. Mengetahuikah anda keadaan kesehatan sicalon dewasa ini? 4. Jika anda tak mengenal sicalon, adakah alasan untuk mencurigai bahwa ia bukan si calon? 5.Apakah ia memberi kesan bahwa ia sehat (psychis dan physis)? 6. Apakah roman mukanya sesuai dengan usianya ( Tahun )? 7. Bagaimanakah keadaan tubuhnya? ee -Habitusnya? “asthenicuSypyknicus / athleticus - Wana kulitnya? - Suaranya?: - vl m - Sikapnya? wajapyY dwanghouding - Caranya berjalan? Peet eeioeeere - Adakah tampak cacat? J. UKURAN -UKURAN lo 1. Tinggi badan (fanpa sepatu) a om 2. Berat badan (hanya dengan pakaian dalam) 5 kg 3. Lingkar leher 4 i cm 4. Lingkar perut (setinggi perut) cm £6 em (waktu inspir) 5. Lingkar dada setinggi papilla mammae: (dengan kedua tangan lurus kesamping) 4. Catatan hasil pemeriksaan lain (Body Analiser K/p) v.60: (04 mg Jet com (waktu exspir) G Dipindai dengan CamScannerae so? Medical ccupatonal Heth = i. PANCA INDRA DAN URAT SYARAF: 4. Gangguan faal gerakan (ataxie/ tremor) 1 Thdate ade. 2. Bagaimana dengan mata tertutup 2 - Berdiritegak Mocinal. - Berdiri pads satu kaki: kanan / kiri ‘Normal ~ Berjalan maju/ mundur Pecimal.. 3. Reflek-reflek tendon: a - Fisiologis? Rermat = Patologis? ‘Hermal::. IV. KEPALA: 1. Bentuknya? 1 gaovncts: 2. Adakah kelainan-kelainan? 2 Tidak ode: 3. Kelainan-kelainan pada telinga? ake: (bekas-bekes radang, trauma, dan lain- Iain) 4.Kelainan-kelainan pada hidung ? (bentuk, deviasi septum,conchae) 5 Kelainan-kelainan pada mulut? = Tonsil - Gigigeligi 6. Test pendengaran :Audiometry V. MATA: 1. Adakah kelainan? ‘ (conjungtiva anemis, sera icteric) (trachome, nystagmus, pterygium) 2. Bagaimana pupil? -isocoor, bunder. = reaksi terhadap cahaya. = reaksi terhadapkonvergensi. 3, Berapa visus? 4, Adakah butawarna Vi. ALAT-ALAT PERNAPASAN: 1. Bentuk/ gerakan dada? 2. Baikah pergeseran batas paru? 3. Adakah kelainan pada waktu: -Auscuttasi? - Percusi? - Test faal paru: Spirometry G Dipindai dengan CamScannerit ALATALAT PRE DAcAN pues 1. Jantung: + Dimanakah itu scordis + Adakah pembesaran > Suara - suarajantung > Kelainan -kelainan 2 Nadi: - Frekuensi (ika frekuer ie roku gs eenaat tinggi, diulang - Rythme > Spanning /vulling ~ Synchronisasikanan/xiri 3. Tekanan darah: Gika meninggt, agar clulang sampai $ kal atau hari fain) ret 4. Adakah kelainan: + Varices. + Haemoroid + Oedema + Dugaan neurysma 5. ECG: Vill. PERUT & ALAT-ALAT PENCERNAAN: 1. Bentuk,adakah kelainan-2 yang nyata? 2. Adakah kelainan pada palpasi? 3. Apakah hepar membesar? Batasnya? 4, Apakah lien membesar? Batasnya? 5. Apakah ada tanda-tanda herniae? 6 Kelainan-2 lainnya? IX. ALAT-ALATUROGENITALSREPRODUKSI; 1. Adakah tampak kelainan-2 yang nyata pada Urogenital aparaat? 2. Wanita Haid pertama kali Siklus haid teratur Adak teratur Adakah keluhan selama haid Adakah keluhan lain Haid terakhir 3. Alat kontrasepsi yang digunakan saat ini 2 TTA aM athe selelah exercise . DXA 2menitkemudian. q OX: systole ...\. diastole . ian rming eon PA ..[th, lamanya haid.....hari .. hai, lamanya haid......hari ; ——— Jamanya haid....hari G Dipindai dengan CamScannerOne ‘Medical Occupational Heath ° KULIT KELEWJAR DAN SEBAGawyA: ‘Adakah kelainan-kelainan yang menyolok pada kelenjar-kelenjar: dan kulit? ~ Dermatosis, schimmels dan sebagainya, ~Pembesaran kel.Lymphe, struma, kelenjar_mammae, dan sebagainnya? [Xt PEMERIKSAAW RONTGENOLOGIS: Xt. PEMERIKSAAN | ABORATURIUM: KESIMPULAN : 1. Bagaimanakah pendapat pemeriksa tentang keadaan kesehatan si calon? J2. Bilamana kurang/ tidak baik, apakah alasannya |S. Apakah clanggap perlu meminta consult specialist [edeu.ode. Tetenpar . Perdagangan, 4 Mei 2023 G Dipindai dengan CamScanner& Dipindai dengan CamScanner