PEI|EnIIITAT{ I(ABT'PATEII CIAIIIS

.=r=r:?jiEr SEKRETARIAT DAERAH

lalan len&ral Sudirman No. 16. Telp.(0265) 771511 Far (0265) n2776 Ciamis
Kode hs 46211

Nornor I qut. U asr -Bakesbargpd.O2 Oamis, ry Februari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : RekruEnen dan SeleksiCalon Paskibralc
Kabupaten Ciamis Tahun 2023

Yth. Kepala 5prySMl(/[aA NegerilSwash

SeKahlpaten CIamis
di
Tempat

Dismpaikan derqan hormat, dahm ranglo Pembentukan Calon Panrkan Fergibar

Berdera PLEdc (Paskibralc) nrgkat lQhtpbn gramfl.s Tahun 2023 akan dilalsanalon
tahapan rckn{rnen dan selele$ Calon Paddbraka Kabu@n ClamisTahun 2023.
Bekenaan dengan hal tersebuL bersama lnl dlmolrcn Saudara untuk dapat
rnenginformmilon lembali kepada stsrfla/i smi dergnn pehnjuk teknls sebagaimana
terlampir untuk dipdornani. Untuk infonnasi lebih lanJut dryat nrerghubungi Yald Hidaya[
S.IP (m11 2074482) dan Hani Kumia, S.Pd (ffi52 2313 6460),

Demikian atas pshilian dan kerjarnarrya dlsampalkan t€rirna kmih.

SEKRETARIS DAERA}I
CI,APIIS

SEKRE

NIP. 198412 1

Tembusan:
1. &paE gamis (sbagai laporan );
2. Wakil Brpdi Oamis (Sagai laporan);
3. Kepala Cabarc Dirm ferdidikan W[at ah )Ctr tGfupaffi Chmis;
4. lGpala lGrnenterian Agarna lGbupfrn Oamis
Lampiran Surat Sekretaris Daerah Kab. Ciamis
Nomor i 1Lt.+l zrl-Bakesbangpoloz
Tanggal : ttFebruarl 2023

PETUI{JUKTEKNIS REKRUTI'IE]{ DAN SELEI(SI CAT6X ,*,*N PEilGIBAR

BENDERA PUSAKA (PASKIBRAKA)
TINGKAT KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2023

A. DASAR PELAKSANAAN
Pelaksanaan Rekrutmen dan Seleksi Calon Pasukan Pengibar Bendera pusaka Tingkat
Kabupaten Ciamis Tahun 2023 secara umum merujuk pada:
1. Peraturan Presiden Nomor 51 Tahun 2022 tentang Program Pasukan Pengibar Bendera
Pusaka;
2. Peraturan Kepala BPIP Nomor 3 Tahun 2022 tentang Peraturan pelaksanaan peraturan
Presiden Nomor 51 Tahun 2022 Tentang Program Pasukan pengibar Bendera pusaka;

B. SELEKSI TERDIRI DARI :

1. Seleksi Administrasi
2. Seleksi Kesehatan
3. Seleksi Pembinaan Ideologi Pancasila (PIP)
4. Seleksi Inteligensi Umum

5. Seleksi kemampuan perafuran dasar baris-berbaris dan kesamaptaan; dan

6. Seleksi Kepribadian

C. KETET{TUAI{ DAT{ PERSYARATAN CATOI{ PESERTA

1. Warga Negara Indonesia (WNI);
2. Siswa SMpy' Sederajat, duduk di kelas X (kelas satu SMAy' Sederajat) dengan usia t5
(lima belas) tahun sampai dengan 18 (delapan belas) tahun pada saat pendaftaran;
3. Memperoleh izin tertulis dari kepala sekolah;
4. Memperoleh izin tertulis dari orang tua/wali;
5. Nilai akademik berkategori baik;
6. Pernyataan kesediaan mematuhi aturan pembentukan dan pelaksanaan tugas
Paskibraka Tahun 2023;

7. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan sehat dari fasilitasi kesehatan
pemerintah setempau

8. Memiliki tinggi badan minimal 160 cm dan maksimal 180 cm untuk putra dan memiliki
tinggi badan minimal 155 cm dan maksimal 175 cm untuk putri;
9. Berkepribadian dan berakhlak mulia;
10. Tegak dan tidak cacat (kaki tidak berbentuk O atau X), serta sehat jasmani dan rohani,
terutama gigi, kulit dan mata;
11. Penampilan segar, gembira, simpatik dan menarik;
12. Menguasai bahasa dan seni budaya daerah;

1
 13. Memiliki pengetahuan yang luas tentang, nasionalisme, sejarah perjuangan bangsa,
kepemudaan dan daerah Kabupaten Ciamis.
14. Aktif mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan kemasyarakatan;
15. Diutamakan memiliki kemampuan berbahasa inggris;
16. Untuk wanita atas dasar keyakinan diperbolehkan menggunakan jilbab;
17. Telah melakukan vaksinasi Covid-l9 (minimal dosis pertama)

D. PERSYARATAN ADMII{ISTRASI
1. Fotocopy Raport Semester Satu (dalam bentuk pdf);
2. Fotokopy Kartu Keluarga (dalam bentuk file pdf);
3. Surat Keterangan Sehat dari doKer (dalam bentuk file pdfl
4. Surat izin dari kepala sekolah (dalam bentuk file pdf);
5. Surat izin dari orang tua/wali (dalam bentuk file pdf)i;
6. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan pembentukan dan pelaksanaan tugas
Paskibraka (dalam bentuk file pdf)

7. Mengisi biodata
B. Pas foto terbaru ukuran 4x6 berwarna dengan latar merah (dalam bentuk file jpg);
9. Fotocopy sertifikavpiagam penghargaan selama sekolah di tingkat SMA sederajat
(dalam bentuk file pdf),
10. Menyiapkan alamat email, Nomor Handphone, akun Insbgram, Facebooft Twitter dan
Youtubepribadi dan masih aktif.

E. TAHAPAT{ REKRUTMEN DAT{ SELEI(SI

1. SELEIGI ADMINISTRASI
Seleksi administrasi dilakukan bersamaan dengan pendaftaran dengan cara mendaftar

dan mengupload berkas persyaratan pada hun:f C (Persyaratan Administrasi) secara

online melalui link https://bit MDaftarPASKIBRAKAOanis2123 dari tanggal 23
Februari sampai dengan 3 Maret 2023
2. SELEKSITAHAP I
a. Tahapan Seleksi:
t) Seleksi Kesehatan : pemeriksaan Kesehabn dan parade.
2) Seleksi Pembinaan Ideologi Pancasila (PIP) :terdiri dari tes pengetahuan Pancasila
dan wawasan kebangsaan sejumlah 30 soal melalui linkyang akan diberitahukan
oleh panitia pada saat pelaksanaan'
3) Seleksi Inteligensi umum : seleksi penguasaan pengetahuan dan kemampuan
mengimplementasikan kemampuan verbal, numerik dan figural sejumlah 30 soal
melalui link yang akan diberitahukan oleh panitia pada saat pelaksanaan.
4) Seleksi kemampuan peraturan dasar baris-berbaris dan kesamaptaan : seleksi
kemampuan/kecakapan baris-berbaris dan ketahanan serta kebugaran (Bleeptest,
sit up, Push up)

2
 b. Pelaksanaan Seleksi TahaP I
Hari/Tangga! : Sabtu/4 ilaret 2O23
Waktu : Pukul 07'00 WIB sd selesai

Tempat : Stadion Atletik Prabu Linggabuana

lalan Lingkar Selatan, Kelurahan Linggasari' Kecamatan

Ciamis.

c.PerlengkapanPribadiyangharusdikenakandandibawauntukpesertaseleksitahapl:
1) Membawa Smartphone dengan kuota cukup;
2) Mengenakan Pakaian Olahraga Sekolah;
3) Mengenakan SePatu Olahraga;
4) Membawa Makanan Berat dan Air Mineral;
5) Membawa AIat Sholaq
6) Handuk Kecil.
mengikuti seleksi
d. pada seleksi Tahap I akan dipilih dan ditetapkan 150 orang untuk
bhaP II.

3.SELEKSI TAHAP II
a. Tahapan seleksi
1) Seleksi kepribadian terdiri dari:
a) Tes wawancara; dan
b) Tes Penelusuran bakat dan minat
2) Seleksi Parade ulang
3) Seleksi baris berbaris dan kesamaptaan ulang
b. Pelaksanaan seleksi
Hari/Tanggal : Sabtu/ll Haret 2O22
WaKu : Pukul 07.00 WIB s/d selesai
Tempat : Stadion Atletik Ciamis
Jalan Lingkar Selatan, Kelurahan Linggasari, Kecamatan Ciamis'
c. Perlengkapan pribadi yang harus dikenakan dan dibawa untuk peserta seleksi tahap
II:
1) Mengenakan Pakaian Olahraga Sekolah;
2) Mengenakan Sepatu Olahraga;
3) Membawa Makanan Berat dan Air Mineral;
4) Membawa Alat SholaU
5) Handuk Kecil.
d. Pada SeleksiTahap II akan dipilih dan ditetapkan 52 orang calon Pakibraka yang akan

diumumkan setelah pengumuman hasil seleksi tingkat provinsi.

F. Apabila terdapat perubahan terkait dengan petunjuk teknis ini, akan diberitahukan
kemudian.

3
G. LAMPIRAN
1, FORMAT SURAT KETERANGAN SEHAT

KOP PUSKESMAS/RSUD

Daftar Riwayat Kesehatan

Provinsi i
Kabupaten/ Kota :

Putra/ futri :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehabn:

Daftar Riwayat Kesehatan Calon Paskibraka

l. Identitas
1. Nama :
2. Nomor Peserta :

3. NIK :

4. Tempat, tanggal Lahir :

5. Jenis Kelamin :
6. Alamat :
7. Asal Sekolah :

ll. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelum mengikuti
seleksi menjadi Calon Paskibraka. (Isilah dengan jujur dan bertanggung jawab.
Riwayat kesehatan ini tidak termasuk dalam kategori penilaian, tetapi data ini
dibutuhkan sebagai keterangan penunjang kesehatan).

A. Beri tanda cen seti n di bawah ini.

Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak Jenis Penyakit Ya Tidak
Sering flu/ sakit Maag/ Sering sakit
tenqqorokan Lambunq kepala
Asthma Batu empedu Gangguan
bicara
TBC Hernia Ayan/ epilepsi
Radang Paru Ambeyen/ Diabetes melitus/
Hemorrhoid kencing manis
Radang selaput Gangguan Gonorrhoea/
paru Saluran kencing nanah
Kencinq
Bron kitis Gangguan Demam Tifoid/
Ginial Tipes
Stroke Batu Ginjal Masalah Haid
Demam Nyeri Malaria
Reumatik punggung
Darah tinggi Gangguan Patah tulang
sendi
Darah rendah Sakit kulit Pinqsan
Nyeri dada kiri Sulit Udur Alergi obaV
makanan
Varises Penyakit mata Tumor
Gangguan Gugup/ Masalah telinga
saluran cerna Gangguan
Mental

B. Pilih jawaban Ya atau Tidak dan berikan penjelasannya.

4
 Ya Tidak Keterangan / Penjelasan
1. Apakah saat inisedang konsumsiobat rutin
selain vitamin ?

2. Pernah batuk lama lebih dari 2 minggu? tahun.

3. Pernah mengalami kelainan air seni / tahun.
kencing ?
4, Riwayat pernah dirawat rumah sakit tahun.
5. Riwayat pernah dioperasi Tahun..... ..Tindakan .......
Tahun....... Tlndakan .......
6. Apakah Anda pernah megdami ( ) ( )
kecelakaan? ( ) ( )
1. Trauma kepala saat kecelakaan ( ) ( )
2. Dirawat setelah kecelakaan ( ) ( )
3. Saat kecelakaan, kehilangan
kesadaran

7. Apakah pernah dikonsultasikan pada

dokter spesialis saraf ?
8. Apakah pernah dikonsultasikan pada
dokter spesialis jiwa?
9. Apakah Anda mengalami penurunan berat
badan dalam 3 bulan terakhir ini?
10. Apakah pemah ditolak asuransi kesehatan ?

11. Apakah saat ini merasa dalam keadaan

sehat ?
12. Apakah Anda sehari - hari merokok ? sudah berapa lama..... berapa
batang per hari....
13. Apakah Anda peminum minuman sudah berapa lama ?
beralkohol ?
14. (Wanita) Haid
1. Durasi / lama haid ..... hari
2. Interual haid : setiap berapa hari sekali
3. Adakah Nyeri haid/ dismenore

15. Alergi
1. Alergen fiika apa munculalergi)
2. Gejala alergiyang pemah murrcul

lll. Pemeriksaan Fisik

Tinggi Badan cm

Berat Badan ks

Tanda vital TD I Suhu c

mmHg
Nadi V menit Respirasi. : Vmenit
Pemeriksaan Fisik Umum (Head to Toe) Normal
Kelainan

Pemeriksaan Visus Sederhana OS: I OD: I

Kaca mata / lensa kontak f(lq(menggunakan / menggunakan *)
Tes Ishihara (tes buta wama) Tidak bub wama / Buta warna total/ Buta wama parsial
*)
Tes Narkoba Sederhana (Urine)
**)
Tes Kehamilan (Urine) - wanita Hami[ tidak hamil **)
*) pilih salah satu, coret yang tidak perlu xx) dilakukan setelah kandidat terpilih menjadi
Capaska Kabupaten/Kota.

5
Saya adalah dokter yang memeriksa pasien di atas menyatakan bahwa yang bersangkutan pada
hari ini dinyatakan SEHAT i TIDAK SEHAT*) dan LAYAK TIDAK LAYAKX) mengikuti kegiatan
i
Kepaskibrakaan.

....- 2023

( )
Nama lengkap dokter
SIP No.....

6
2. FORMAT SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Kepala Sekolah :

NIP :

Nama Sekolah :

Alamat Lengkap Sekolah i

HP
No. Telepon/No. :

Email Sekolah :

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada:

Nama Lengkap Siswa :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap Peserta Didik: J1....... Dusun.... RT../RW, Desa/Kel... Kecamatan..

Kelas :

NI(NISN Siswa :

untuk mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan

Pelaksanaan Tugas Paskibraka sesuai hasil seleksi dan keputusan Panitia pembentukan
Paskibraka Tahun 2023, Sekolah mematuhi semua keputusan Panitia pelaksana
Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun atas
keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis...............2023
Yang menyatakan

Materai Rp 10.000

(. )
NIP

7
3. SURAT IZIN ORANG TUTy'WALI

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah tnt

Nama Orang Tua/Wali :

NIK :

Alamat Lengkap :

No. Telepon/No. HP :

adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap Anak :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

No. Handphone :

Alamat Email :

Akunlc/FB/Twitterm : I I I
dengan ini menyatakan:
1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk
mengikuti seluruh tahapan Pembentukan Paskibraka 2023 dan pelaksanaan
Penugasan Paskibraka.
2. Saya bersedia mematuhi dan menerima keputusan yang ditetapkan oleh panitia
Pembentukan Paskibraka Tahun 2023 dan tidak akan mengajukan tuntutan apapun
terkait keputusan Panitia tersebut.

Demikian surat izin ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak
manapun dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

Materai Rp 10.000

( )
Nama lengkap orang tua/wali

B
4. SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI PERATURAN PEMBENTUKAN DAN

PELAKSANAAN TUGAS PASKIBRAKA TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama i

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Agama :

Alamat Lengkap :

Nomor Handphone :

Asal sekolah :

Alamat sekolah :

Alamat Email :

Akunlc/FBfrwifter/YT : / I I
dengan ini menyatakan:
1. Mematuhi dan melaksanakan Perahiran Pembentukan paskibraka dan pelaksanaan
Tugas Paskibraka;
2. Mematuhi dan melaksanakan seluruh Persyaratan Calon pashbraka sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari pernyaban
ini;
3. Besedia menerima sanksi dari PaniUa Pembentukan paskibraka apabila tidak
melaksanakan kententuan sebagaimana dimaksud pada angka l dan 2 tersebut di
atas
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan
dari pihak manapun dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

Materai Rp 10.000

( )

9
 .t PEMERINTAH DAERAH PROVINS! JAWA BARAT

il _a
it'
DINAS PENDIDIIGN
CAtsANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XIII
Jalan lr. H. Juanda Nomor 132 Kecamatan Ciamis
E-mail : cabdisdikl 3@abarprov.go.id / kcdwilxiii@gmail.com
clAMrs 46211 -
REKOMENDASI
NOMOR : 897/PK.03.03.01/KCD XIll

Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian,

Pengembangan, dan Penerapan llmu Pengetahuan dan Teknologi;
2. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 92 Tahun 2014 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 7 Tahun
201 0 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu;
3. Menindaklanjuti surat dari Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten Ciamis Nomor: 800/250-Bakesbangpol.02l2023 Tanggal 17
Februari 2023 Hal Permohonan Rekomendasi.
Menimbang : 1. Berkas lampiran pendukung yang disampaikan sesuai dengan ketentuan;
2. Memiliki kontribusi terhadap'dunia pendidikan.

KEPALA CABANG PENDIDIKAN WILAYAH Xlll, memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama/obyek : R. YADI TISYADI, S.E,, M.Si.

b. Jabatan/TempaUldentitas : Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Ciamis

Untuk :
Melaksanakan kegiatan Tahap Rekrutmen, Seleksi, Pemusatan pendidikan dan
Pengukuhan Anggota Pasukan Pengibar Bendera Pusaka (Paskibraka) Kabupaten
Ciamis dengan sasaran siswa/siswi SMA dan SMK yang dilaksanakan pada:
Tanggal : 23 Februari s.d. 17 Agustus 2023
Tempat : LINGKUP CIAMIS DAN SEKITARNYA
Sehubungan hal tersebut diatas, pada prinsrpnya kami tidak keberatan serta mendukung kegiatan
dimaksud sesuai peraturan yang berlaku dengan memperhatikan hal-halsebagai berikut :
1. Biaya pelaksanaan kegiatan dibebankan kepada satuan pendidikan/instansi masing-masing;
2. Tidak mengganggu l)roses belajar mengajar di sekolah masing-masing;
3. Memperhatikan nrasalah ketertiban umum dan keamanan;
4. Tidak bermuatan lain daritujuan kegiatan penyelenggaraan dimaksud;dan
5. Tetap menjaga protokol kesehatan.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis, 20 Februari 2023

KEPALA CABANG PENDIDIKAN WILAYAH XIII,

secara elekronik oleh:

KEPALA CABANG PENDIDI}<AN WLAYAH
t xilt,
a
a
l.i
.i
H. A. SUHENDRA, S.H,, M.Si.
t Pembina TK.l

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Ookumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memagukkan kode pada Aplikasi NDE Pcmcrintah Daerah Provinsi Ja\lra Barat, atau mengakses tautan berikut
htlp s,'i',,,,:i,,r D;ir. ;abat pr :r', 1,1r, ii.i li :.r,',-.r L).i! ; E:ir.

557D039E63
 KEIIENTERIAN AGATA REPUBUK IHDOiIESIA
lflNTOR KETEHTERIAII AGATA KABUPATE}I CIATIS
.fl- Sinrargr ltb- *, Ctanis 4521 4
Tdp. t0265) 771 617 Fax 77 fifi,E-nrd : Ia[oarnb@kanamg.go-id

Nomor -.
B- 2L53 1 Kk. 1O.O7IPP.OO-6/O4 2423 21 Febmari 2023
Sifat : Biasa
Lampiran
Perihal : Rekomerrrdasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H.J&IAII{G JA}IALUDIN S.Pd-,M.M
NIP : 1981O1232{X)71O1OOOO1
Pangkat/Gol : Penata Tk.I ltr/d
Jabatan : Kepla Seksi Pendidikaa Madrasah Kab.Ciamis
Instansi : IGntor Kementerian Agana Kab,Ciamis

Memberikan rekomendasi/izin Melaksanakan Kegiatan %m}rltf'ut;an

Pasklbraltn XoWNan Clrrnfis Talun 2(r%r', gsng dt"cr,lelrqgc;u,lca * oteh
Badant Xesotr,uant Bangsa dan Po,Idtl/r @SBAJrcrcI, XahryAen Glcnds, sesuai
jadwal terlampir.

Demikian surat rekomendasi ini kami bual agar dapa.t dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penmad