Kuesioner Penilaian Institusi Kesehatan-2023
Kuesioner Penilaian Institusi Kesehatan-2023
NAMA PUSKESMAS/RS:…………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)
berserakan )
institusi kesehatan)
KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7
Institusi Kesehatan Puskesmas dan Jaringannya (pustu dan ponkesdes/polindes), Balai
Pengobatan/Klinik, Rumah Sakit Daerah/Swasta.