KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAHMUD YUNUS BATUSANGKAR

FAKULTAS SYARIAH
Jl. Sudirman No. 137 Lima Kaum Batusangkar Telp. (0752) 71150
Website : www.uinmybatusangkar.ac.id e-mail : info@uinmybatusangkar.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa, bersedia :

1. Akan sepenuhnya mengikuti pelaksanaan coaching.
2. Akan mengikuti magang dengan sungguh-sungguh, sesuai dengan persyaratan yang
berlaku.
3. Tidak akan melanggar ketentuan coaching dan magang, jika melanggar bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh pelaksana.
4. Bersedia ditempatkan dimana saja.

Demikianlah surat penyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Batusangkar, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai

10.000

( )
Nim.