WM Sa 201% wat ASESMEN AWAL MEDIS PASIES: FO OPMPRISIIEPROVINSESALEKE GAW ATE DARUINT ts RSUDMEHLISIAKEMARELLS No Reka 8 BIO TTTE ed He et] fore ~ | No. Wun dan awn Lenghap Paien To Ay Rew. Bogut tiie (esa KIVINS) Fenpat Labi 18-08 1987 1 BS Ga)onne Cape Ayana sb Peteyan Atamar Saleen Hub Ketuaga/potsvtai-bn enna Gok BPIS KIS HPYS Mand Unni Vanggat Mawes 287 90 dow Stanok: U2 FO Wir dam Petayanans 82, 32 wre ERIAGE [7 seraticondr [ ringlkond ‘wiouttondes || ntamitaennees Keadaan Unum op 9a bree sada Sapo iets | somnolen/ 0901 Thoma® YeoMe tual 1S AVPU stay GCS. let / Verbal Pai / Uneesponse Tekanan Darah Bs stants Nadi Frekuensi Nadi UI3__ KalufMenit, Rite Nadi tesatur / tudahteratur Xapat Frees Napas 5G Kalimenit, Volume angi Cuiup/ Dalam ace ee Soha Badan S65. Cates 500: com 7 ~ i drone ropes feyih JO 20m SMES, pen sibclvaf Bt ded FO tpan den ok sae Lan rth Cue! gual reper Sapu 2D Jew SMES, PoE sebebierss By St Lg Veet dn dt Gaemlan mitt cach doh tama ts Sh ome & Penyahit dali BPD. « A NPT Haid Tera! Taal erate Kebiasson a [Jovsotot [Jee ixobol (Jt ade Riayat Ales (Tides CF Va - Teansfirsi Darah rida O Ve, Waktu terakh Alergsobat Cinliy Asi Seale_! satin) wijah Mes ch ES man Cisaes : i esi mempenganiy C]Tidwe OPtah PEMERIRS OS TISth pre [ranenan pce oft beg cet Stomstokatics CA Vy ASSESMEN | Dingnosis sekunder TTP y le Relea i tous Ut “Raa Tel own Delm ASESMEN AWAU REPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT PUMERINTAN PROVING! MALURU SUD dr HISAR UMARELLA ieog FR Woraagp MutralY - 2G 0a 1987 % Gop Saal emir 9 terine Beha oly WAYATRESOATAN OGtls Instalasi Gawat Darurat (16D) 6 2 hae! dan & Sarantean Unten Cutt Sarat, 3E 10108 GT ear nag 9 ayer Seale HaQAe Fetau To Fay TURE, Fate Kehdunnye d: Rewer Di | Fes seplangancaran FG tas £2 oni om Werte ’ eratur/spontanrtndaan xg Panjang Sadanane on rant 205 _oFele OOO 3 [Dssabin /Newrorog [espouse /paparan Joes Ov Arnal Jeesacaras Jouia ‘Perdarhan Toren canazn ofraktur Normal Jo dene nas ovematome oMematoma Jo refers earava eran Josceasstowe oon verbal oMignass L ‘Seta WYER (Wong Braker / Face Pan dan Numberik Pain Scale) Wong Beaker Face Patu (Tanap Vera : 88 Yat 7 7 nner onyen Tar nAS/NIPSIFACC) 0 lang Tinbu gen mempenqaruhs o icak ‘Si often \VAS/NRS > 8 Tahen}S RUD ar. H.ISHAK UMARELLA PROVINSI MALUKU yw Mo amap. fC. Mauetue? 28. 04 l98y 35 God . PERIKAIAN mtSixO ATH 7 RM Ga Res = fio Retam ees [O)] oe Id dd ts Money 0 haubo ones esgesaona = =I 4. Ontove movie suanty Sydney Sconna. Ges TANG Parumetce iawab_| Ket ab Sear] tens ‘coms Penance con [ERP pwaaan | Ne © Secenserungan buruh dt oraut os sean aa wana OTH Perevimaan Nondis $93 i: . | leanne Tae oma [OTR [Bow |] Faas | Paienagar Saeea [aoua| | ieva [REBUTUWAN BIOLOGIS, — Chavnas | soore Polamakor -paafte BAK: soln warns. ewan - | © a BeBe ates fembek | [ASESMEN FUNGSIONAT Te a Penginaten Sort oar for im | fo Kaca mata Dtersatonak — fare iD | a:Sensorit Peccioman gAlarmatotuat ani ope arora fener encengatan arNarmal Tulane SE eee | ‘Alt ant deg tarsi a arintsg = fe | b.Kognitt util 0 Peps fers aremttou z | 0 apa megs paxarea + oBingung Jo Lan taineya c-Meank aitineartan =” ON ‘ramuse Fass eva wach erergarcenesn total Leper aration |e oseiea eh — [UE fers pana __ottumpsan____ | DAFTAR MASALA KEERAATIS fo seen at 1 Ketcateektdan permbersnan jl tas 0 Murs rong con Hebuzchan fo rer eons angguan Penubaran Gas Dare lo vecemasin prieiafetdan Pola alos WarrRoa Ret © ASU de H.ISHAK UMARLLLA PROVINSI MALUKU lions boat t Mata mag. fo. moquin ¥ wnat ia? ty tag? 35 Gp a = In TAST REP RAWATAN 7 rr) TinbaKAN MANDIR PRlowti7 03.92) WSeinasninenaativ AF Melatvdan Remavangan Obsunel 16 Melatohan observas whet So Melton To Melatutan sang OFA t | Mengaarkan pasion untuk gatas dalao don batok eek [ 1 Membenatobsigen erin pang Ga pat Fg aM TINDAKAN KOLABORASI 2 Suction 0 Collar neck, Soe. 20" Toronto 2 Mister co bulsee | (Nles[a7 2-48 intus RO He 0 EKG 4 [ ‘© Kateter Unne ‘9 Ronigen i onGt/ oct @-crscan © Bilas Lambung_ © Lab Darah | 2 iahion ~ [ Heactingpemnanen ahtan 2 Heacting stunt navn Be ref GeO" 6 ATS, Skin Test, Hasih 2 Laindain © Debindernent 2 Conus 2 Decabion @-Compus Alana 2 iurg @ Mult a Teings any Ob + eee CRB - sud Tea Svauuasi | 7S (Ase Tensatauan Seen eas iy | okla (ane (70 108 (86 wang 1:95 OK 5: Me'e o9- Aor {9 A CKO Hiperbeng. fs (keter By | 0 Cargutien Hlecpy Ateter PENULANGAN PASTEN Pasion Pulang LJ Sembuh/Pulang TZ Orewa: 0 uargen ATE = G Meninggat Pukat_“witCukte erkas yang Dibonikan ; (Jobat Obata Coto Rontgen Gi &6__tembar_ Daboratonum__tembar El use Cou efodedurasi ve den Obst Pulang Coto onigen Dhaboratorum Control Polini A195 Permitaan Sendin: Clinfo & Edukass (]Tands tangan peenyataan pulang eas Pecminaan Seni Die MinggatDiavatakan Minggat Pokul__WiT Capo Satpam _Lapor supers f ire \= Keluarga Pasien. RM S.b- 2018 VAL MEDIS = ASSESMEN ! } PEMERINT AIL PROVINS! MALUKU RAWAT INAP | )) RSUD dr HISHAK UMARELLA a H1Pahlawan No sé Tokebo, Help voy swwia7e NOREKam Meds’ CeTg Tit ste gsuat KTP/AKta) Nam LnshapPasicn mys moh: Reras 0 Teusdl ar Dao 1987 sy (ipa Ce Satna 'Slom eke pus Manat sotumen Vamgeat Masks 28/09 290 Jam Masuk: oo WIT Diisi Oleh Doktor yang meray swcau says 20 ns Slure HCD be? atc uns hela i). e@ 1 Riwavat tumbul Kembanye \) 1. PEMERIKSAAN FISIB HYG! gfoumtte, Na Yvinmt,_ RK wine, Sun JCI. Kesac A ANAMNESIS. + Keluban tama 4 Rissayat penyathit sea Rawayat penyakit mn cyccs © a Kopala b Mata em non, a Mulut normal, _— el CZ wounalS tidak normal, F jamtuny dan vaskuter normal [3 tidak normal, . |g dada, panpar, payudara q nommal [3 tidak normal — hy abdomen normal 3 tidak noonmal, - 4 genitalia, anus, rectum normal tidak normal, oe } tulang belakang, anggota gerak hrormal (tidak normal, - — sistem saraf normal } tidak normal, — — — 1 kulat dan sistem Himfatik af normal C3 tidak normal, _ ee II. Lokalis a Inspeksi bb Palpasi a Perkust @ a rustuttasi Deskripsi Status Lok UML, Ada nyeri ? Fak Ya lakukan assesmen nyeti | © PEMERIKSAAN PENUNIANG ( Hasil laboratonunn/ radiologi/ EXG atau pemeriksaan lain yang abnormal ) | D. ASSESMEN KLINIS E. MASALAH KESEHATAN : RL te dr F RENCANA TERAPI a hereby, { dab ign vel oe G. RENCANA / TARGET PEMULANGAN Dokter yang merawat recy pO. Finas | iP: 48026(0neew Sip ) Nama a Tid JelasRM 6c - 2018 ASPSMEN AWA, PEMERINTSTEPROVINSEM EUIKE WAWATINAPMI } SUD Me HOISIVK UMARELEA No Reka Meds, | | SES a easawan No Mtoe, Tey O01 00279 | ean tawat Nooo Lemphap Pasien PL MeN: Re Pos = A (Sesnai KTP/AK) oon Lait ap oy > Oey JK: (re Agoon item Vekeyaan Pg M Seren | \PASAN MASUK RUMAH SAKE : j vata Saat gon Rumah Sohit Whew noper 1 9% EMS peg des 1 Pen di Sarnia vf wo Pad. Klan Uta saat Pe Stele neper G2. Premise Gy RIWAVAT KESEIA TAN / PENGODATAN/ PERAWATAN SENELUMNVA 1 [Tr hte ner 230m Nas AE Diagnosis Geo ug texpasang, sebukan | dalam Keluarea (ayali be dan balkek Tene) meniliki penyakt Mayor : Asma/ DM Cardiovascular 3 Laila sebutkan (lingkari pemakt yong seu) Alt implaat ya ‘Apaka ada ria Ranker / Talasen ‘Q.Udava dingin OLaiunya Odebu Poaggune sarin al ik 6 ocanatal Jewsa kontak © Alat bante dengar OLainnya Os CO krubroaieturiroda | REBUTUIAN BtO-FSIKOLOGIS DAN SOSA | 9 Kebutuhan biologis [Pole makan ; i... ar waht jan ap aagsg ~ —= 1 [Peta ininumn $= shai, teak jan — ~ [Pole eiminast: BAK y+ g. hr, terakir jan Aghleiog. 92.09 wanna Leanne | BAB Lgsletty gE __honsistensi 14m be (D Rebarian patolows Masalah perkawinan 6Tidak___oVa coraviaimaya [[ Mengalami Kekerasanfisik Tidak oYa_Mencederai dri Jorang lain. oTidak Va | Trauma data kebidupan idk oa, jelastan C Tidak oY jelaskan i apsikologipsikiater Tidak oY jlaskan | Penerimaan kondisi sant int: ¢Menerima Tidak menerima, jelaskan ukungan sosial dari oSuamvisti_oOramg tua___oKeluayga_oLainnya buluan ssl = Tinga bersamna Or | Kebiassan— oMe ‘lainnya +) once na or peaRM 6.c- 2018 ual PEMUERIRSAAN TISEG (CUKTIST PADA BAG! (epoan Penglihatan N YANG HIDAK NOR rohan enghak Odaainase: + Deu Ay pane Asus OTatipnes © GhockiessOsnoninihonoeninoisonae tuk dada Oowasiones : 3 | Qh ara oe S| Qvawa ODispnea —— | $B | Diheezing Grimmaunvtmarcewnnionan CO) Modulos! pm wa - i B Gatatan potan Rafer moemet, we QTokikardis —Otregular O Edema: dt gs vikardi: Murmur Wadi tidak teraba ~ 22 | cataon: etam gat wo e $3 Bates mermay s Odisinat—— Chipopesisaik — QAnoreksia —_Qinkontinensia CO Dislagia ©) Konstipas Digiitas OQ Hiperperistalik Ooict kmusus —C)intoleransi ait OM Deng Kofey Orie] Gastro INTESTINAL WADAN | xo PERTANYAAN sawapan || | | MT 1 “Apakalt pasien terlidvat kurus? a Ya =1 | | | Bt aera Takeo | | . 2 | pa pan anda vrs Th naar? a Ya =i || | Kesan b taa-o ||| | |3 “Apakah ekhir-akhir ini Anda kehilangan berat badan a Ya =! |) ' | Scie sengja (Stal teakhi? b Taak=0 | [lo 7 Pigs etal pena a @ |i a selama | uinggu tera? b Tidak =0 1 § | sawn [PoP APaba Anda menderia soa pena yan a Ye =I) |B | bgenmirecmtrts 209 sereaialontnnyspoubeha welt eens & Tuaeo || me votacriany fnksnan yang Anda akan? | 13)" Komal | Apaah Anda nists leah, loyo, don aE ==] il RES) Ken ues © Taare | Spe”? Galen _ | i skor } Shor — | idk brio nah | retake Tia Gi | catatan | Berisiko malnutrisi, (ila skor> 2 dilakukan pengkajian lanjut ahi giz) WIT, 0 Tidak Cone Nomura Q foley OQ witnopause Quand F [ Oinkominensin CQ nematwia C)Urestomy C)eamilan | |B | catatan 6S Dalam Bape Por mal. i Kontusi_C)Pupilinon reaktif_ Overtigo (Tremor Tidak seinibang Mati rasa (CO Poaralise Osi Catatan i Dem gases pormat NeUROLOG!EGUMEN “fF 23 BARTEL INDEX (Functonal Status assossment) RM 6. - 2018 Mal 3 CO tonghok O04 DLembab j Wars hull sawo motang, Oteraba panas j |S awoti/detormntias (turgor bark C)teraba dingy) Dralnase Gombaran ate Toka dan joloskan horakteristk taka (Gambarkae lukonya) Deieer —patas gored Sona | Smt | 2 ak 1. Sedan a aw : Kondsimental | 1. Stupor | 2 Kontos 3 Apa, Sadar 4 Astwitas 1. Oitempat 1a tursivods 3, Jain dengan bantuan 4. ln Sed 2 Mobiitas [1 Tdakmamps 2. Songatteritos | 3, Agak rbot Rebs bevgersk ew “berger ° | inkontinensio [T._Reneig dan Kotoran | 2. Oibsanya Urne | 3. RadanpNadang z et <2 reso ting decubtus, 1215 esiko vedang decubitus, 1620 eso rendah fost Kesan BE enema _ | ‘Kadang periu pencahar 2 Mandir: pepe 2 ‘engendatkan | 0, PataiVaieer tak ter aang ta tekenaa wanda | -rangsang ak kenga 2 "Membesinkan dv | 0. Gutuh batuan i Mandi Ts ‘Melepas dan [0 Tergantungoranglain | 1. Tergantung pada beberapa ‘Mandi 1 memakai celana, pada setiap keglatan | ‘kegiatan ta membersihkan, | mmenyramamban L | ‘Mokan 0, Tidak mara 1 Per dbantomenotone | Mandi i smatanan it | ervbah possh [0 eakmanps ‘DbantulebindariDoring [2 ObantuTataw PRManaw | dav berbaring ke 2orane duh ! cc OC 1 engan far vods 2 avant Torang | 3 Wandin | bevian L [htematarbae [0 terantong 1. sebagin dibante mandi "Roikturun tanga 0._eask mam 1.__sebagianoibanty 2. mandii Mane 0 tergantung mandi [Total stor Ket. : 20; Mandir, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : Ketergantungan sedang, 5-8 Ketergantungan berat,0-4 : Ketergantungan total Hast cig Resa: Ie yorgeohagin regenRM 6.0 - 2014, Mal 4 STATUS FUNGSIONAL nya Passion Kiterin Ye | Tt | F pongkayian Funes: A Pocawatan Minimal sensorik dilakukan wl, gant pak sol Ponglihatan: @HOFral 6 Yate Lena hontak > Makan dan minum dak seni ie , fy Kaca mata 3 14} | penciaman: §— /NoFm=L ida | 4 Obseryasi tanda-tanda vital dilakukan setiap sift ; J | Pendengaran: oAtorenal Kabur tro iin en og 1] oo pultaie /kanan Fev Pasi | biti | lat bantu dengat 07 Fanon 1 Kebetsin di akan dn in data | | | 2 Observasi tanda-tanda vital dilakukaw setinp 4 jam | 7 | | | b.ognitif: oAlormat ups 8 Ambulasi dbanta, pengobatan lebih dari satu kali | oy | | 1 Bingung 9 Tidak dimen | otey baer, cntpt dst Ju] |e moron Sen tepasing ifs, persian pengobatan yang | / | Mar Antifitas sehari that o/ Bantuan minirial © Perawatan Total arsial 1) Seamus kebutuhan klien dibaat ae ° o Ketergantungan total v J setiap 2 jam J Berjalan : 0 Tidak kesulitan Makan melalui NGT, trap intravena J ‘y’ Perlu bantuan U ‘memertukan prose 2 Pergantian posisi dan observasi tanda-tanda vital Pemakaian Suction ‘o Sering jatuh Gelisah / Disorientasi Sering | 4 Kelumnnuhan | Le 7 Diberitahukan ke. a. - wSIKO | “Fiagiat Rite Shor | Apakah ada Riwayat ju alam waktu 3 bulan sebab apapun | sine oTidak 0-28 ‘Apakah mempunyai Diagnosis Sekunder ORisiko Rendah 25 ORisiko Tingei > % ‘Alat bantu jalan [ 4 = Dibantu suster Tidak menggunakan aat bantu oa 0] [= Menggunakan alt bantu krukiiongkat, huss rode “Ya 15 Dietinhitena @ i = Merambat dengan berpegangan pada meja, kursi (Furitur) | Ya 30, Aaah estan fender aonguon Hep)” [Ya | 20] ‘bat lain yang mempunyaiefek samping risiko jatuh ida? | 0 3__| Kongisi untuk melaukan gerakan berpindalvMobitisast 1 © YaJam wit. [TE Normal ed es imebilsas OF T| Tidak | = Lemah _ Ya 10 | Ada keterbatasan Berjalan Ya | 20] | [6 Bagaimana Stas memal i i [Orientasibaik - (ro | Disorienasi_ = a 20 | Jumlah Skor | ENAPISAN/SI NYERI Pengkajian Nyeri 1 Nyeri (Tidak Nyeri Provokes/ pemicu _ Partern/ pola: [JMenetap Clintermitten Csituational Quality Regio | Seale (Wong bokeace am, vas) 0 Time _ Kesan :o tidak nyeri, o ringan, 0 sedang, © berat Ekspresi wajah ‘© Menjaga area yang sakit | Nyeri mempengaruhi (_]Tidur CJAktifitas Fisik []Nafsumakan — (_]Konsentrasi [J Emosi | Cara mengatasi nyeri Lu _Oe) Vraker | Pace Pain VAS/NRS ot 234s 6 7 8 9 0 i wea Hebat Yash WHT, tk KEUTUNAN PDUKAST Yew tan di penbstyan” [Tak Va Jka ya, sebuthan hambatannya (Aisa diliygkari lebih o petcngaan politi Kopi Bik aya Fvbutkan pesca (2) taksk— C1Va ikay Keb sat) temas bahasa /Iaianya sebuthan an pssjivan pasten (pi sop pembelaaran pa tak ang terse men [J Obatobatan Luka []Manayemen Nye [dict dan amtisi (Discharge Planning) Nencana pasten pulang _Apshah Pasten/K eu tabu ve Ya ofidik Faktor resiho paste pul - 1 aka psn gel seni? 1 [ia dengan sap” ee Flueya nas Kawai Rah Kea he | | Apakah meth, ah? Baga ‘pak tempat (6 Apakal pasien memikt anab/keluarga ? [7 pata Kerib pula yerawalan — oO | Tanjutan/penganaan ala dis yang hares diakukan @ | lizumat (rawat luk kateter urine dll) | SApakah pasion pulang dengan jul obat > 6? w 9 Apa pasien mengajukan pemohonan pendampingan ke eumalt sit? 10, Bagaimana vansportasipasien untuk pulang? | Magi _ | _ Rencana Pulang/ Discharge Planning Aeyurkcn pé orkut imam bal oral secara feratur Br rumah i Ayorkan pe &/ both konbol ke 900 pongabt Belo - i MASALAH REPERAWATAN (cantuorkan masolah keperaseaian yg proritas) Seagate Per deteta— | | Tulehu, JB! 0g 20-79, Jung wer Perawat yang melakukan pengkajian, Perawat Penanggung Jewal Asuhan Keluayga Pasien,RM 6-20" Hal g PEMERINTAH PROVINSI MALUKU RSUD dr. HL. ISHAK UMARELLA 31 Pablavaan Nov 36 Tuleh, Tp 0911 8) ASUHAN KEPERAWATAN MM RRM {Sesuai KTPIAKID ah ou 1989 JK LW/Pr* olisle Halaman ke f “DiNTOIeH Pera (sole Depey HD. Anema C1? Kinsus Fokus: Masalah/Diagnosis Kepetawsatan 1 Gmcun. Ptctele Jeringen | Intervensi (ta m8. 24s: Tole! PENA EEMED Palen, NEE... UEP . a | Ben 0 Slum hehe ben. Dnmfitb:. Bh lagete Mee rpg. df Pek Fee Timplementasi (tangeal..22.2.89.5.. 262% oo | ©2@:s.WIn, a sa 1 0bd: 7. . Me eb Taek! penderehen spare, Wneeke.£9. OEP 1 Se 2. 6 RM. ERD Fe Ate. bent... IPA ath: I 5 Me Leaps Teary Ye Bektor F Evaluasi (tanggal/jam..0Q 72402, f.285.69.5.2€ Roo) S (subyek) . | Safe, Prem £0. | Olobyek) Fea Sela t..b0rrt | A assesment) Mapped heee.. tates: oe i |e Cay ets. OR - rinibae Tulehu, ap! 09/2022. Perawat penanggung jawab | | gf | Ch Nama dan Tanda tangan