No Kasus

FORMULIR PELACAKAN KEMATIAN BALITA UMUR 39 BULAN

1. Nama Balita : ARSYAD KHOLILURRAHMAN Jenis Kelamin : L

2. Nama Orang Tua : Ny IDA ROYATI / Tn. ALM. FATHUR RAHMAN
3. Umur Ibu / Ayah : 39 Tahun/ -
4. Pendidikan Ibu/ Ayah : MTs / -
5. Pekerjaan Orang Tua : IRT / -
6. Alamat Rumah : Dusun Krajan RT 2 RW 1
Desa Opo-opo Kecamatan Krejengan
Wil Puskesmas Krejengan Kab. Probolinggo
7. Tanggal Lahir Bayi : 6 Desember 2019
Berat Badan Lahir : 2700 Gram
Penolong Persalinan : 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun terlatih
4. Dukun Tidak Terlatih
8. a. Tanggal meninggal Bayi : 24 Maret 2023 Umur : 39 bulan
b. Meninggal di : 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Rumah
c. Gejala/ tanda-tanda sebelum meninggal ( dapat lebih dari satu )
1) Panas Ya / tidak 7) Mulut mencucu Ya/tidak
2) Batuk Ya/ tidak 8) Saat sakit sulit menetek Ya/tidak
3) Diare Ya/tidak 9) Jari Tangan mengepal Ya/tidak
4) Sesak nafas Ya/tidak 10) Jari kaki menekuk Ya/tidak
5) Kejang-kejang Ya/tidak 11) Warna bayi kuning Ya/tidak
6) Lengan MenekukYa/tidak 12) LAIN-LAIN
d. Perkiraan sebab kematian : GEA dehidrasi sedang + aspirasi + gizi buruk
9. Riwayat Kehamilan
Saat hamil apa ibu pernah periksa kehamilan : Ya / tidak
Bila ya :
Umur kehamilan tribulan I periksa : - Kali
Umur kehamilan tribulan II periksa : 4 Kali
Umur kehamilan tribulan III periksa : 2 Kali

Mengetahui Krejengan , 25 Maret 2023

Plh. Kepala Puskesmas Krejengan Petugas Pelacak

Sunar Wibowo, SKM Prihatini Hakiki

NIP. 19710909 199903 1 003 NIP. 19910507 202012 2 019

Hal 1 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

KRONOLOGIS KEMATIAN BALITA UMUR 39 BULAN

A. Data Subjektif :
1.Biodata
a. Nama balita : ARSYAD KHOLILUR RAHMAN
Tgl lahir : 6 Desember 2019
Jenis kelamin : Laki-laki
BBL/PB : 2700 gr/ 48 cm
Anak ke :3
b. Nama Ibu : Ny. IDA ROYATI
Umur : 39 th
Pendidikan : MTs
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn Krajan RT 2 RW 1 Desa Opo-opo. Kec. Krejengan
c. Nama ayah : Tn. ALM. FATHUR RAHMAN
Umur :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. Riwayat Obstetri
No Cara Penolong Tempat Jenis Berat Usia KB Ket
persalinan kelami badan sekarang
n
1 Abortus Suami 1
2 Spt-B Bidan Rumah Laki- 3500gr 20 th suntik Suami 1
laki
3 Spt-B Bidan Rumah Perem 3500gr 13 th suntik Suami 1
puan
4 Hamil ini Suami 2

3. Riwayat pernikahan: suami 1 selama 17 tahun, suami 2 selama 1 tahun

4. Riwayat penyakit: hipertensi
5. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
6. Riwayat antenatal: selama hamil ibu periksa,
trimester 1: -

Hal 2 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

trimester 2: periksa 2x ke bidan, 1x ANCT , 1x ke dr SpOG

trimester 3: periksa 2x ke bidan

Riwayat kehamilan sekarang

 Kunjungan pertama di posyandu oleh Bidan Prihatini Hakiki
Tanggal kunjungan : 06-08-2019
S: Ibu mengatakan hamil 5 bulan dan tidak ada keluhan
O: k/u : cukup
Kesadaran : composmentis
HPHT : 20-03-2019
TP : 27-12-2019
BB : 56 kg
TB : 158 cm
IMT : 22,4
Lila : 28 cm
TTV : TD 140/90 mmHg ; N 88x/mnt ; RR 24x/mnt ;
suhu: tidak terkaji
UK : 19-20 minggu
TFU : 14 cm
Letak janin : ballotement
DJJ : 148x/menit
Status imunisasi TT : TT2
Imunisasi TT terakhir : 2010
Kaki bengkak :-/-
Hasil laborat : PP test (+)
Skor : 10 (riwayat abortus+HT)
A: GIV P2002 Ab100 UK 19-20 minggu dengan hamil resiko tinggi
P: - Terapi: Fe 1x1, kalk 1x1
- Tes laborat, ANC terpadu ke puskesmas
- baca buku KIA hal 1-3
- USG ke dokter SpOG
- Kembali control 06-09-2019

 Kunjungan kedua di Puskesmas Krejengan

Tanggal kunjungan : 07-08-2019
S: ibu mengatakan tidak ada keluhan
O: k/u : cukup
Kesadaran : composmentis

Hal 3 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

BB : 58,6 kg
TD : 130/80 mmHg
UK : 20 minggu
Konjungtiva : normal
Sklera : normal
Kulit : normal
Leher : normal
Gigi mulut : normal
THT : normal
Dada : jantung normal, paru normal
Perut : normal
TFU : 13 cm
Letak janin : ballotement
DJJ : 147x/menit
Kaki bengkak :-/-
Hasil laborat : Hb 10,8 gr/dl
HIV NR
HBSAg NR
Skor : 14 (riwayat abortus+HT+anemia)
A: GIV P2002 Ab000 UK 20 minggu dengan hamil resiko sangat tinggi
P: - Terapi fe 2x1
- cek Hb 2 minggu lagi, makan kurma 3x1, makan ATIKA
- USG ke dokter SpOG
- Kembali control tanggal 21-08-2019 untuk cek Hb ulang

 Kunjungan ketiga di posyandu oleh Bidan Prihatini Hakiki

Tanggal kunjungan : 03-09-2019
S: ibu mengatakan tidak ada keluhan
O: k/u : cukup
Kesadaran : composmentis
BB : 57 kg
TTV : TD 120/80 mmHg; N 88x/mnt ; RR 24x/mnt ;
suhu tidak terkaji
UK : 23-24 minggu
TFU : 15 cm
Letak janin : ballotement
DJJ : 140x/menit
Kaki bengkak :-/-

Hal 4 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

Hasil laborat : Hb 11,2 gr/dl

Skor : 14 (riwayat abortus+HT+anemia)
A: GIV P2002 Ab100 UK 23-24 minggu dengan hamil resiko sangat tinggi
P: - Terapi: fe 1x1, kalk 1x1
 Baca buku KIA halaman 4-5
 Kembali kontrol tanggal 3-10-2019

 Kunjungan keempat di Praktek Dokter Alam SpOG

Tanggal kunjungan : 06-10-2019
UK : 26-27 minggu
Posisi : JTH kepala
EDD : 22-12-2019
TBJ : 1100 gr
AK : cukup
Placenta : ant gr
Sex : laki-laki
Dx : G4 P20012 26-27 minggu
P : control 1 bulan

 Kunjungan kelima di posyandu oleh Bidan Prihatini Hakiki

Tanggal kunjungan : 01-10-2019
S: ibu tidak ada keluhan
O: k/u : cukup
kesadaran : composmentis
BB : 57 kg
TTV : TD 120/80 mmHg ; N 80x/mnt ; RR 24x/mnt ;
suhu tidak terkaji
UK : 28-29 minggu (USG)
TFU : 18 cm
Letak janin : kepala
DJJ : 150x/menit
Kaki bengkak :-/-
Hasil laborat :-
Skor : 14 (riwayat abortus+HT+anemia)
A: GIV P2002 Ab100 UK 28-29 minggu dengan hamil resiko sangat tinggi
P: - Terapi fe 1x1, kalk 1x1
- baca buku KIA halaman 6-7
- Kembali kontrol tanggal 1-11-2019

Hal 5 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

 Kunjungan keenam di posyandu oleh Bidan Prihatini Hakiki

Tanggal kunjungan : 5-11-2019
S: ibu mengatakan tidak ada keluhan
O: k/u : cukup
Kesadaran : composmentis
BB : 59 kg
TTV : TD 130/90 mmHg ; N 80x/mnt ; RR 24x/mnt ;
suhu tidak terkaji
UK : 33-34 minggu
TFU : 21 cm
Letak janin : kepala
DJJ : 146x/menit
Kaki bengkak :-/-
Hasil laborat :-
Skor : 14 (riwayat abortus+HT+anemia)
A: GIV P2002 Ab100 UK 33-34 minggu dengan hamil resiko sangat tinggi
P: - Terapi: fe 1x1, kalk 1x1, TT3
- baca buku KIA halaman 8-9
- Kembali kontrol tanggal 5-12-2019

3. Riwayat persalinan sekarang

Ibu melahirkan di Puskesmas Krejengan tanggal 6 Desember 2019 jam 06.00 WIB
jenis kelamin laki-laki langsung menangis. BB 2700 gram, PB 47 cm, Lika 31 cm.
Tidak ada kelainan. Vit K+, HB0+.
 KN 1 tanggal 7-12-2019 jam 09.00 oleh bidan Prihatini Hakiki
HR 140x/menit, RR 48x/menit, S: 36,5 oC. BB 2700 gram, PB 47 cm, LK 31 cm.
ASI+, tali pusat basah terbungkus kassa, BAB+, BAK+
Klasifikasi MTBM: infeksi: tidak ada infeksi, icterus -, diare -, berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI.
 KN 2 tanggal 9-12-2019 jam 08.00 oleh bidan Prihatini Hakiki
HR 140x/menit, RR 42x/menit, S: 36,8 oC. BB 2700 gram, PB 47 cm, LK 31 cm.
ASI+, tali pusat kering terbungkus kassa, BAB+, BAK+
Klasifikasi MTBM: infeksi: tidak ada infeksi, icterus -, diare -, berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI.
 KN 3 tanggal 17-4-2022 jam 09.00 oleh bidan Prihatini Hakiki
HR 140x/menit, RR 44x/menit, S: 36,7 oC. BB 3000 gram, PB 47 cm, LK 31 cm.
ASI+, tali pusat lepas, BAB+, BAK+

Hal 6 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

Klasifikasi MTBM: infeksi: tidak ada infeksi, icterus -, diare -, berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI.

Riwayat di posyandu
 Tanggal 8-1-2020 (umur 1 bulan) BB 4,3 kg PB 54 cm (N). ASI+sufor. Status
gizi baik
 Tanggal 11-2-2020 (umur 2 bulan) BB 5,3 kg PB 55,5 cm (N). ASI+sufor.
Status gizi baik. Diberikan imunisasi BCG, polio 1
 Tanggal 3-3-2020 (umur 3 bulan) BB 6,3 kg PB 56 cm lika 38,5 cm (N). ASI.
Dilakukan SDIDTK umur 2 bulan 27 hari BB/U normal, BB/TB gizi normal, TB/U
normal, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal.
Diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 1, polio 2
 Tanggal 8-4-2020 (umur 4 bulan) BB 7 kg PB 62 cm (N). ASI. Status gizi baik.
Diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 2, polio 3
 Tanggal 5-5-2020 (umur 5 bulan) BB 7,4 kg PB 63 cm (T). ASI. Status gizi
baik.
Diberikan imunisasi DPT-HB-Hib 3, polio 4, IPV
 Tanggal 9-6-2020 (umur 6 bulan) BB 7,9 kg PB 65 cm lika 41,8 cm (N).
Dilakukan SDIDTK umur 6 bulan 3 hari BB/U normal, BB/TB gizi normal, TB/U
normal, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal
MP ASI bubur kental dg nasi, ikan, sayur tetapi muntah, ibu memberi bubur
SUN. Bidan menjelaskan PMBA untuk bayi umur 6 bulan sesuai isi piringku
dan Bidan menganjurkan ke ibu untuk memaksa bayi makan sesuai isi piring.
 Umur 7 bulan MRS di RS Waluyo Jati dengan panas tinggi. Sepulang dari RS
bidan dan kader melakukan kunjungan rumah, KIE perawatan anak sakit dan
menganjurkan jika anak sakit segera bawa ke faskes.
 Tanggal 4-8-2020 (umur 8 bulan) BB 8,2 kg PB 67,6 cm (O). Status gizi baik.
Pemberian vitamin A biru dan imunisasi MR.
Dilakukan KIE di meja 4 tentang PMBA dan kader untuk melakukan
pemantauan.
Pada usia 8 bulan sakit panas dan diperiksakan ke dokter Made, disarankan
rawat inap tetapi menolak dan diberi obat rawat jalan saja.
 Tanggal 6-10-2020 (umur 10 bulan) BB 8,1kg PB 68 cm (O). Status gizi baik.
DIlakukan KIE di meja 4 tentang PMBA (makanan cincang) dan porsi isi
piringku. Ibu merespon dengan baik dan akan menerapkan di rumah.
 Tanggal 9-10-2020 dilakukan kelas ibu balita kelompok 0-1 tahun pertemuan 1
tema ASI ekslusif, MP ASI, pertumbuhan dan perkembangan.

Hal 7 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

 Tanggal 16-11-2020 dilakukan kelas ibu balita kelompok 0-1 tahun pertemuan
2 tema penyakit pada bayi, pencegahan kecelakaan, dan pengobatan pada
bayi.
 Tanggal 8-12-2020 (umur 12 bulan) BB 9 kg PB 71 cm lika 48,5 cm (O).
Dilakukan KIE di meja di meja 4 tentang PMBA makanan keluarga.
Dilakukan SDIDTK umur 12 bulan 2 hari BB/U normal, BB/TB gizi normal, TB/U
normal, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal
 Tanggal 11-1-2021 (umur 13 bulan) BB 9 kg PB 71 cm (T). Status gizi baik
 Tanggal 7-2-2021 (umur 14 bulan) BB 9,2 kg PB 71 cm (N). Status gizi baik.
Pemberian vitamin A merah dan obat cacing ½ tablet
 Tanggal 7-3-2021 (umur 15 bulan) BB 9 kg PB 72 cm (T). Status gizi baik.
Pada usia 15 bulan rawat inap di RS Waluyo Jati.
 Tanggal 6-4-2021 (umur 16 bulan) BB 8,5 kg PB 73,2 cm (T). Status gizi baik.
 Tanggal 7-6-2021 (umur 18 bulan) BB 8,5 kg PB 75,3 cm lika 46 cm (O).
Dilakukan SDIDTK umur 18 bulan 1 hari BB/U kurang, BB/TB gizi normal, TB/U
pendek, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal
 Tanggal 8-8-2021 (umur 20 bulan) BB 8,9 kg PB 79 cm (O). Status gizi baik.
Pemberian vitamin A merah dan obat cacing ½ tablet
 Tanggal 14-9-2021 (umur 21 bulan) BB 9,5 kg PB 81 cm (N). Status gizi baik.
 Tanggal 12-10-2021 (umur 22 bulan) BB 9,5 kg PB 81 cm (T). Status gizi baik.
 Tanggal 15-11-2021 dilakukan kopipu oleh bidan dan kader. Didapat krieria
keluarga prasehat. 23 bulan) BB 8,8 kg PB 81 cm (T). Status gizi baik.
 Tanggal 14-12-2021 (umur 24 bulan) BB 9,4 kg PB 81 cm lika 46,2 cm (N).
Dilakukan SDIDTK umur 24 bulan 8 hari BB/U kurang, BB/TB gizi normal, TB/U
normal, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal
 Tanggal 4-1-2022 (umur 25 bulan) BB 9,2 kg TB 81,2 cm (T) Status gizi baik.
 Tanggal 8-2-2022 (umur 26 bulan) BB 9,9 kg TB 81,2 cm (N).Status gizi baik.
Pemberian vitamin A merah dan obat cacing 1 tablet
 Tanggal 8-3-2022 (umur 27 bulan) BB 9,9 kg TB 82,1 cm (T). Status gizi baik.
 Tanggal 5-4-2022 (umur 28 bulan) BB 9,9 kg TB 82,1 cm (T). Status gizi baik.
 Tanggal 17-5-2022 (umur 29 bulan) BB 10,3 kg TB 82,2 cm (N). Status gizi
baik.
 Tanggal 24-5-2022 dilakukan kelas ibu balita kelompok umur 2-5 tahun. Materi
pemberian makan, tumbuh kembang anak, dan pencegahan kecelakaan pada
anak.
 Tanggal 7-6-2022 (umur 30 bulan) BB 10,4 kg TB 82,2 cm lika 47 cm (T).
Dilakukan SDIDTK umur 24 bulan 8 hari BB/U normal, BB/TB gizi normal, TB/U
pendek, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal

Hal 8 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

 Tanggal 2-8-2022 dilakukan intervensi keluarga prasehat, didapat masih tetap

keluarga prasehat.
 Tanggal 8-8-2022 (umur 32 bulan) BB 9,8 kg TB 83,8 cm ( O). Status gizi baik.
Pemberian vitamin A merah dan obat cacing 1 tablet.
 Tanggal 6-9-2022 (umur 33 bulan) BB 10,2 kg TB 85,2 cm (N). Status gizi
kurang.
 Tanggal 10-9-2022 balita dirujuk ke poli gizi puskesmas utuk dilakukan
skrining PMT local, didapat BB 9,9 TB 82 cm status gizi baik (Z score -1,4).
Sehingga tidak masuk kriteria PMT local 90 hari.
 Tanggal 22-9-2022 sakit dan diperiksakan di poli umum puskesmas
Krejengan.
 Tanggal 11-10-2022 (umur 34 bulan) BB 10,8 kg TB 84 cm (N). Status gizi
baik.
 Tanggal 7-11-2022 (umur 35 bulan) BB 10,7 kg TB 84 cm (T). Status gizi baik.
Balita dimasukkan PMT lokal 14 hari sasaran balita T (tidak naik berat badan).
Dilakukan KIE makanan PMT lokal adalah makanan padat gizi jadi kader dan
bidan menyarankan agar PMT ini benar-benar atau dipastikan dimakan oleh
anak.
 Tanggal 5-12-2022 (umur 36 bulan) BB 11,3 kg TB 85 cm lika 48 cm (N).
Dilakukan SDIDTK umur 35 bulan 29 hari BB/U normal, BB/TB gizi normal,
TB/U pendek, LK/U normal, KPSP sesuai, TDD normal TDL normal
 Tanggal 25-12-2022 jam 14.00 datang ke IGD Puskesmas Krejengan
S: panas ±hari ke 9, BAB cair 1 mingguan, mual muntah +
O: kes: composmentis
GCS: 4-5-6
N: 100x/menit
S: 38oC
BB: 9,4kg
SPO2: 98%
Mata: cowong
Pernafasan: normal
Ronchi -, wheezing –
Ekstremitas: akral hangat, odeme-, CRT<2detik
P: infus RL
Zink tab 1x20 mg
Oralit tiap BAB
Amox 3x125mg
Paracetamol 3x95mg

Hal 9 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

 Tanggal 26-12- 2022 dinas malam jam 06.00

S: keluarga mengatakan BAB cair 3x, perut sakit
O: k/u cukup, N: 100x/menit , S:36oC, RR: 20x/menit, SPO2: 98%, BB: 9,4kg
A: masalah teratasi sebagian
P: - lanjutkan intervensi
- Infus RL
- Zink tab 1x20mg
- Oralit tiap BAB
- Amox 3x125 mg
- Pamol 3x95 mg k/p
 Tanggal 26-12-2022 dinas pagi
S: keluarga mengatakan panas
O: k/u cukup
N; 110x/menit, S: 38 C, RR: 22x/menit, SPO2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: - lanjutkan intervensi
- infus RL
- zink 1x1
- oralit tiap BAB
- amox 3x125
- pamol 3x95
Hasil laborat:
Hb: 10,2 g/dl
Leukosit: 7900
Trombosit: 388.000
PCV: 27
Salmonella thiypi O: negative
Salmonella thiypi H: negative
Salmonella parathypi A-O: negative
Salmonella parathypi B-O: 1/80
 Tanggal 26-12-2022 jam 10.39 dikonsulkan ke ahli gizi
A: BB: 10,1 kg TB:86 cm
D: Gizi baiki (BB/TB: -1,64 SD)
Stunting (TB/U: -2,48 SD)
I: - perbaiki pola makan yang salah (anak belum makan nasi) bubur SUN
- konseling gizi seimbang sesuai umur
- konseling PHBS (kuku tangan panjang)
- taburia

Hal 10 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

ME: - kenaikan BB
- merubah pola makan
 Tanggal 26-12-2022 dinas sore
S: keluarga mengatakan batuk +, bab cair 1x, mual+
O: k/u lemah kes: cm
N; 110x/menit, S: 37 C, RR: 22x/menit, SPO2: 98%,kembung+
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Tanggal 26-12-2022 dinas malam
S: keluarga mengatakan bab cair2x+, panas+, batuk+
O: k/u cukup
N; 110x/menit, S: 38 C, RR: 20x/menit, SPO2: 99%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- zink
- oralit
- amox
- pamol
 Tanggal 27-12-2022 dinas pagi jam 12.00
S: keluarga mengatakan batuk, BAB cair 1x
O: k/u cukup
N; 98x/menit, S: 37 C, RR: 24x/menit, SPO2: 97%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- zink
- oralit
- amox
- pamol
 Tanggal 27-12-2022 dinas sore
S: keluarga mengatakan batuk, panas
O: k/u cukup
N: 100x/menit, S: 38 C, RR: 24x/menit, SPO2: 97%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- zink

Hal 11 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

- oralit
- amox
- pamol

 Tanggal 27-12-2022 dinas malam

S: pasien mengatakan batuk+, nyeri perut+, tidak mau makan+, BAB cair 1x
O: k/u cukup kes: cm
N: 120x/menit, S: 37,2 C, RR: 22x/menit, SPO2: 97%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL, zink, oralit, amox, pamol
 Tanggal 28-12-2022 dinas pagi
S: pasien mengatakan BAB 1x normal, tidak mau makan
O: k/u cukup kes: cm
N: 120x/menit, S: 37,3 C, RR: 22x/menit, SPO2: 99%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- injeksi
- zink 1x1
- oralit tiap BAB
- amoxicillin X 3dd1
- paracetamol X 3dd1
 Tanggal 28-12-2022 dinas sore
S: pasien mengatakan panas
O: k/u cukup kes: cm
N: 115x/menit, S: 38,4 C, RR: 20x/menit, SPO2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- injeksi
- zink 1x1
- oralit tiap BAB
- amoxicillin X 3dd1
- paracetamol X 3dd1
 Tanggal 28-12-2022 dinas malam
S: BAB cair 2x, mual, batuk
O: k/u cukup

Hal 12 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

N: 115x/menit, S: 36,6 C, RR: 24x/menit, SPO2: 98%

A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- injeksi
- zink 1x1
- oralit tiap BAB
- amoxicillin X 3dd1
- paracetamol X 3dd1
 Tanggal 29-12-2022 dinas pagi
S: keluarga mengatakan anaknya tidak mau makan, hanya makan cemilan
O: k/u cukup kes:cm
N: 110x/menit, S: 36,3 C, RR: 24x/menit, SPO2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- infus RL
- injeksi
- zink 1x1
- oralit tiap BAB
- amoxicillin X 3dd1
- paracetamol X 3dd1
 Tanggal 29-12-2022 dinas sore
S: pasien mengatakan kembung, makan+, minum+
O: k/u cukup kes:cm
N: 110x/menit, S: 36,5 C, RR: 24x/menit, SPO2: 99%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Tanggal 29-12-2022 dinas malam
S: keluarga mengatakan tidakada keluhan, makan+, minum+
O: k/u cukup kes:cm
N: 100x/menit, S: 36,6 C, RR: 22x/menit, SPO2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Tanggal 14-2-2023 (umur 38 bulan) BB 9,6 kg TB 85 cm (O). Status gizi
kurang. Pemberian vitamin A merah dan obat cacing 1 tablet.
Dilakukan konseling gizi seimbang sesuai umur dan contoh pemberian makan
yang benar dengan media food model. Ibu merespon dengan baik dan akan
mencoba dirumah.

Hal 13 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

 Tanggal 7-3-2023 (umur 39 bulan) BB 9,3 kg TB 85,4 cm lila 12,5 cm (T).

Status gizi kurang. Dilakukan konseling PMBA sesuai isi piring. Anak jadi
kurang nafsu makan. Bidan dan kader menyarankan ibu harus menelateni
dalam pemberian makan pada anak sampai nafsu makan bertambah.
 Tanggal 11-3-2023 dilakukan kunjungan rumah oleh perawat dan kader. Anak
makan bubur SUN, doyan makan pentol, kerupuk macaroni, buah salak, minum
teh kemasan, dan minum pemanis. Dilakukan KIE jangan cemilan
sembarangan dan konseling gizi seimbang sesuai umur.

4. Riwayat Kematian Balita

 Tanggal 23-03-2023 jam 06.00 kader memberitahu bidan bahwa An. Arsyad
tidak mau makan sejak kemarin. Setiap hari makan bubur porsi sedikit, cemilan
semua suka. Bidan menganjurkan agar dibawa ke puskesmas.
 Tiba di puskesmas jam 07.00 dilakukan anamnesa,
S: An Arsyad diare sejak seminggu yang lalu konsistensi cair jumlah 4 kali
sehari, panas -, batuk -, pilek -, sesak -, nafsu makan berkurang, minum +.
Ibu tidak membawa periksa ke tenaga kesehatan, karena sekeluarga sakit
semua sehingga takut jika disuruh MRS, takut tidak ada yang menjaga. Ibu
mengobati anaknya sendiri dengan lacto B. Tadi malam BAB 2x cair dan
muntah 1x.
O: k/u lemah GCS 4-5-6
S: 36,5oC, N: 100x/menit, RR: 28x/menit
BB 8,1 kg, TB 85,4 cm, lila 11cm, CRT <2dtk
A: GEA dehidrasi sedang+ gizi buruk
P: rujuk RS
 Jam 08.00 Bidan bersama keluarga tiba di UGD RS Waluyo Jati dan dilakukan
tindakan infus. k/u lemah, CRT <2 detik. BB 8,1 kg. GCS 4-5-6, akral hangat.
 Jam 12.00 anak dipindah ke Ruang Mawar Putih. Cek GDA 225. Dapat terapi
F75.
 Tanggal 24-03-2023 Jam 04.00 BAB ada ampas, minum susu, cek GDA 175.
 Jam 07.00 bayi diberi minum oleh ibunya sehingga bayi aspirasi dan kritis
 Tanggal 24-3-2023 Jam 07.20 WIB bayi dinyatakan meninggal dengan diagnos
GEA Dehidrasi Sedang + Aspirasi + Gizi buruk.

Mengetahui
Plh. Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor

Hal 14 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

Sunar Wibowo, SKM Prihatini Hakiki

NIP. 19710909 199903 1 003 NIP. 19910507
202012 2 019

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia
28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di
kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-
neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya
dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden Ny . IDA ROYATI
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal 1. Ya 2. Tidak
bersama neonates
1.2 a.Nama responden Ny. SUILA
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian 24/03/2023

b.Jam kematian 07.20 jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5.
DPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya: PosyanduDPS
2.3 Sebab neonatus meninggal 1. Sakit
GEA dehidrasi sedang + 2. Cedera/kecelakaan
aspirasi + gizi buruk. 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim

Hal 15 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

3.1 Nama neonatus ARSYAD KHOLILUR RAHMAN

3.2 Nama ibu NY. IDA ROYATI
3.3 Umur ibu 39 Tahun
3.4 Pekerjaan ibu IRT
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3. Tamat SD 4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
8. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1. NIKAH 2. Tidak nikah
3.7 Nama bapak
ALM. FATHURRAHMAN
3.8 Umur bapak -
3.9 Pekerjaan bapak -
3.10 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3. Tamat SD 4. Tamat SMP
5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas
8. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan OPO-OPO
RT 2/RW 1: DUSUN KRAJAN
Kecamatan:.KREJENGAN
/Kabupaten: PROBOLINGGO
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat 8 Km
b. Bisa ditempuh dalam 30 menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas 3 Km
b. Bisa ditempuh dalam 10Menit

4a. KRONOLOGI
 Tanggal 23-03-2023 jam 06.00 kader memberitahu bidan bahwa An. Arsyad
tidak mau makan sejak kemarin. Setiap hari makan bubur porsi sedikit, cemilan
semua suka. Bidan menganjurkan agar dibawa ke puskesmas.
 Tiba di puskesmas jam 07.00 dilakukan anamnesa,
S: An Arsyad diare sejak seminggu yang lalu konsistensi cair jumlah 4 kali
sehari, panas -, batuk -, pilek -, sesak -, nafsu makan berkurang, minum +.
Ibu tidak membawa periksa ke tenaga kesehatan, karena sekeluarga sakit
semua sehingga takut jika disuruh MRS, takut tidak ada yang menjaga. Ibu
mengobati anaknya sendiri dengan lacto B. Tadi malam BAB 2x cair dan
muntah 1x.
O: k/u lemah GCS 4-5-6

Hal 16 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

S: 36,5oC, N: 100x/menit, RR: 28x/menit

BB 8,1 kg, TB 85,4 cm, lila 11cm, CRT <2dtk
A: GEA dehidrasi sedang+ gizi buruk
P: rujuk RS
 Jam 08.00 Bidan bersama keluarga tiba di UGD RS Waluyo Jati dan dilakukan
tindakan infus. k/u lemah, CRT <2 detik. BB 8,1 kg. GCS 4-5-6,akral hangat.
 Jam 12.00 anak dipindah ke Ruang Mawar Putih. Cek GDA 225. Dapat terapi
F75.

 Tanggal 24-03-2023 Jam 04.00 BAB ada ampas, minum susu, cek GDA 175.
 Jam 07.00 bayi diberi minum oleh ibunya sehingga bayi aspirasi dan kritis
 Jam 07.20 bayi dinyatakan meninggal dengan diagnos GEA dehidrasi sedang +
aspirasi + gizi buruk.

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran 06/12/2019
.Jam kelahiran 06.00 jam/menit
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan
3. Tidak jelas
4.4 Tempat kelahiran 1.Rumah sendiri/keluarga
2.Rumah dukun
3.Polindes/poskesdes4.Puskesmas
pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin
7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir 3000 gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, 37-38 minggu,
saat neonatus lahir atau bulan hari
4.7 Kelainan bawaan
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1. Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.Ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak

Hal 17 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak

k. Lainnya 1.ya 2. Tidak
Apakah tahu nama kelainan ...................................
tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir
(Jejas pada bayi baru lahir akibat
proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb
didapatkan di:
a. Kepala 1. Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa 1.Ya 2. Tidak
digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahir mati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan
c. Janin hidup saat proses Jumat, 14/03/2022
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir
didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.tali pusat
lingkari jawaban yang sesuai sudah tidak berdenyut megap-
megap
3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak
bercampur mekonium tahu
4.14 Bayi ditolong agar bernapas / 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
menangis
Jika ya, jelaskan apa yang
dilakukan

Hal 18 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

4.15 Pelayanan yang didapat:

a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD)
e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan HB0 3/4/2022
2. Tidak

Diperiksa petugas kesehatan

1. Ya 2. Tidak
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari

4e. KONDISI TERBURUK

No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim
4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia ………. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya .kotor
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia …...… 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika
mulai kapan dirangsang, pada usia…
3. Tidak ada gerakan meski
dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada
(dengan perabaan) usia 11 bulan
3.Demam,

Hal 19 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak

4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia…………
……………….
3. Cembung/membonjol, pada
usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia 39 bulan
b.Bengkak 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ………..
d.Kuning 2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia 11 bulan
2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia 11 bulan
2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia 11 bulan
2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ………..
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 2.Tidak
1. Ya, pada usia ………..
2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia4 Hari 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia 11 bulan
2.Tidak
4.28 Jika ya,jelaskan
a.Tindakan yang dilakukan. : merujuk Ke RS Waluyo Jati
b.Kapan?23-3-2023 jam 07.00
c.Siapa yg merujuk? Bidan desa
4.29 Gangguan minum 1. Ya,pada usia hari 2. Tidak

4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak

bisa
4.31 ASI 1. Ya2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia hari………..
diberikan selain ASI Sebutkan…
Jika jawaban ada, sebutkan .Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya 1.Ya, pada usia .............. 2.
a.Muntah sejak lahir Tidak
1.Ya, pada usia .............. 2.
a. Warna muntahan hijau Tidak
1.Ya, pada usia .............. 2.
b. Muntah lendir Tidak

Hal 20 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

1. Ya, pada usia .............. 2.

c. Muntah, jika diberi minum Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia .... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia .........
c. Ada benjolan 2.Tidak
1.Ya,pada usia .........
2.Tidak
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia 39 bulan 2.
biasanya Tidak
1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama
b.Kencing <6x/hari pada umur> 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
3 hari
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a. Kemana neonatus dirujuk? RS Waluyo Jati
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan? Bidan desa

c. Kapan mencari pertolongan tsb? 23-03-2023 jam 07.00

d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll

e. Jarak ke tempat rujukan 8 km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? 23-03-2023 jam 08.00
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? Segera
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk
obat )

j. Hasil pertolongan yang dilakukan

k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim

Hal 21 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

5.1 Gravida/Partus/Abortus GIV P2002 Ab100

5.2 Apakah ibu memeriksakan 1. Ya 2.Tidak

kehamilanJika Ya, Teruskan ke
pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu memeriksakan 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
kehamilan 3.BPS 4.Rumah bersalin
5.Puskesmas pembantu
6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek
swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu memeriksakan Trimester I - kali, II: 4 kali, III 2 kali
kehamilan Total: .........6............ kali

5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:

a. Penolong : BIDAN
b.Tempat : PUSKESMAS
c. Dana : KIS PBI
d.Pendonor darah : KELUARGA
e.Transpor: ambulan desa ( MUHAIMIN, RASYIDI, H. MAHYAR)
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
kehamilan > 32 minggu
c. Letak sungsang pada 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
primigravida
d. Kehamilan ganda
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan
g. Tekanan darah 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
gerakan janin 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak

merokok /alkohol/
obat/NAPZA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
melahirkan
5.10 Keluar air ketuban sebelum 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
mulas
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
kepala/pandangan mata
kabur/tekanan darah tinggi)

Hal 22 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu

5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya
......................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit
Beri lingkaran pada jawaban ginjal 3.Anemia
yang sesuai, 4.Kelainan darah 5.Kelainan
bisa lebih dari satu tiroid 6.Asma
7.Diabetes 8.Penyakit
keganasan ibu
i. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
5.18 Lama persalinan 7 jam
5.19 Berapa jam ibu merasa 7 jam
perut mulas (lama dan
teratur) sampai
melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal
2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi
ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya ;
spontan bracht
5.22 Penolong persalinan 1Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk 1. Ya 2.Tidak
ibu
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.
b.Kapan? b.
c.Jarak ketempat rujukan c.
d.Pengobatan yang didapat d
e.Hasil pertolongan e.

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
6,1 Tanggal persalinan terdahulu 22/9 /2013
(terakhir)

Hal 23 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil

(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih
hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan,
meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan,
meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
bawaan?
6.3 Masalah pada kehamilan Jawaban bisa lebih dari satu
terdahulu (yang terakhir)
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/
pandangan mata kabur /tekanan 1.Ya 2. Tidak
darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
Keluarga/ 3.Tidak tahu
Masyarakat
Menolak pengobatan atau dirawat 1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu

Hal 24 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak

Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)

8. RESUME
KEMATIAN BALITA UMUR 39 BULAN DENGAN GEA DEHIDRASI
SEDANG+ASPIRASI+ GIZI BURUK

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama PRIHATINI HAKIKI

Jabatan BIDAN DESA OPO-OPO

Fax
085258361921
Telepon
25-03-2023
Tanggal Tanda tangan:

Riwayat Kematian Balita

Hal 25 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA

 No Kasus

 Tanggal 23-03-2023 jam 06.00 kader memberitahu bidan bahwa An. Arsyad
tidak mau makan sejak kemarin. Setiap hari makan bubur porsi sedikit, cemilan
semua suka. Bidan menganjurkan agar dibawa ke puskesmas.
 Tiba di puskesmas jam 07.00 dilakukan anamnesa,
S: An Arsyad diare sejak seminggu yang lalu konsistensi cair jumlah 4 kali
sehari, panas -, batuk -, pilek -, sesak -, nafsu makan berkurang, minum +.
Ibu tidak membawa periksa ke tenaga kesehatan, karena sekeluarga sakit
semua sehingga takut jika disuruh MRS, takut tidak ada yang menjaga. Ibu
mengobati anaknya sendiri dengan lacto B. Tadi malam BAB 2x cair dan
muntah 1x.
O: k/u lemah GCS 4-5-6
S: 36,5oC, N: 100x/menit, RR: 28x/menit
BB 8,1 kg, TB 85,4 cm, lila 11cm, CRT <2dtk
A: GEA dehidrasi sedang+ gizi buruk
P: rujuk RS
 Jam 08.00 Bidan bersama keluarga tiba di UGD RS Waluyo Jati dan dilakukan
tindakan infus. k/u lemah, CRT <2 detik. BB 8,1 kg. GCS 4-5-6, akral hangat.
 Jam 12.00 anak dipindah ke Ruang Mawar Putih. Cek GDA 225. Dapat terapi
F75.
 Tanggal 24-03-2023 Jam 04.00 BAB ada ampas, minum susu, cek GDA 175.
 Jam 07.00 bayi diberi minum oleh ibunya sehingga bayi aspirasi dan kritis
 Tanggal 24-3-2023 Jam 07.20 WIB bayi dinyatakan meninggal dengan diagnos
GEA Dehidrasi Sedang + Aspirasi + Gizi buruk.

Mengetahui
Plh. Kepala Puskesmas Krejengan Pelapor

Sunar Wibowo, SKM Prihatini Hakiki

NIP. 19710909 199903 1 003 NIP. 19910507 202012 2 019

Hal 26 dari 26 OVP 24 Maret 2023 RAHASIA