PEMERINTAHAN DUSUN JAMBU

KELURAHAN BANJAREJO, KAPANEWON TANJUNGSARI

Alamat: Jambu, Banjarejo, Tanjungsari, Gunungkidul, DIY, Kode Pos. 55881

Nomor : 002/PEMDUS/VI/2023 Tanjungsari, 05 Juni 2023

Lampiran : 1 Hal
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth:
Ketua Himpunan Mahasiswa Ilmu Komunikasi
AMIKOM Yogyakarta
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kirab Budaya dalam acara Rasulan yang diadakan
setiap tahun. Kami atas nama Pemerintah Dusun Jambu, Kalurahan Banjarejo, Kapanewon
Tanjungsari, Kabupaten Gunungkidul mohon izin menyampaikan mahasiswa di bawah ini:
Nama : Ellissa Putri
NPM : 22.96.3406
Devisi : Media Komunikasi dan Informasi
Merupakan salah satu personil dalam kegiatan Kirab Budaya Rasulan tahun 2023 yang
akan diselenggarakan pada:
Hari : Rabu, 7 Juni 2023
Pukul : 08.00 – selesai WIB
Tempat : Dusun Jambu, Kalurahan Banjarejo, Kapanewon Tanjungsari,
Kabupaten Gunungkidul
Sehubungan dengan hal ini, mahasiswa yang bersangkutan tidak dapat mengikuti kegiatan
Rapat Rutin Eksternal. Oleh karena itu, sudilah Ketua Organisasi Himpunan Mahasiswa Ilmu
Komunikasi AMIKOM Yogyakarta memberikan izin dispensasi kepada mahasiswa tersebut.
Demikian surat permohonan dispensasi ini kami sampaikan atas pemberian izin diucapkan
terima kasih.
Banjarejo, 05 Juni 2023

Ketua RW Ketua RT

Mariyo Wagino
Mengetahui,
Plt. Dukuh Jambu

Achmat Zainuri