NO.

DOKUMEN :

LAPORAN DAN EVALUASI PROGRAM

REVISI :01
KENDALI MUTU
TANGGAL TERBIT :
HAL : 1

IDENTIFIKASI RESIKO EVALUASI RESIKO

Risk
Risk Pengelolaan
Sumber Detektabi- Own-
No Jenis Resiko Dampak Probabilitas Score Resiko
Identifikasi litas er/PIC

Kebocoran
radiasi melalui
Rapat rutin Manajamen
1. pintu ruang 5 3 2 30 RO
RO fasilitas RS
pemeriksaan
fasilitas radiasi

Terjadi
Rapat rutin Manajemen
2. kebocoran 5 1 2 10 RO
RO fasilitas RS
APD radiasi

Petugas
menerima
dosis radiasi
melewati Rapat rutin Manajemen
3. 5 1 2 10 RO
(NBD) Nilai RO fasilitas RS
Batas Dosis
yang
ditetapkan

Terjadinya
Rapat rutin Manajemen
4. kebocoran 5 1 2 10 RO
RO fasilitas RS
tabung sinar-X

Tidak ada
tanda/ Rapat rutin Manajemen
5. 3 2 1 6 RO
peringatan RO fasilitas RS
bahaya radiasi

Tanda bahaya
Rapat rutin Manajemen
6. untuk wanita 3 2 1 6 RO
RO fasilitas RS
hamil

7. Petugas/ Rapat rutin 3 2 1 6 Manajemen RO

masyarakat RO fasilitas RS
berada di
dalam medan
radiai tanpa
menggunakan
alat pelindung
 diri (APD)

Keterlambatan Indikator/
waktu lapor sasaran
Manajemen
8. pemeriksaan mutu yang 5 4 4 80 RO
keselamatan
hasil kritis di belum
unit intensif tercapai

Keterlambatan
Indikator/
hasil foto
sasaran
Rawat Jalan Manajemen
9. mutu yang 3 3 4 36 RO
pasien keselamatan
belum
Orhopedi <20
tercapai
menit

Indikator/
Kesalahan
sasaran
cetak film pada Manajemen
10. mutu yang 3 3 4 36 RO
pemeriksaan keselamatan
belum
radiologi
tercapai

Indikator/
Pemeriksaan sasaran
Manajemen
11. ulang mutu yang 3 3 3 27 RO
keselamatan
radaologi belum
tercapai

Indikator/
sasaran
Kesalahan Manajemen
12. mutu yang 4 2 2 16 RO
identifikasi foto keselamatan
belum
tercapai

Indicator/
Meminimalkan sasaran
Manajemen
13. stok obat mutu yang 4 2 2 16 RO
keselamatan
kontras belum
tercapai

Kecepatan
pelayanan Indikator/
hasil baca CT sasaran
Manajemen
14. Scan CITO mutu yang 3 2 2 12 RO
keselamatan
(ICH, belum
SDH,ISCHEMI tercapai
C)

Kesalahan
Indikator/
identifikasi
sasaran
saat Manajemen
15. mutu yang 3 2 2 12 RO
pemberian keselamatan
belum
obat dan
tercapai
tindakan

16. Tertusuk jarum Rapat rutin 5 2 1 10 Manajemen RO

suntik bekas
 pasien keselamatan

Terpapar Manajemen
17. Rapat rutin 5 2 1 10 RO
cairan pasien keselamatan

Pasien
menerima
dosis radiasi
melebihi yang Manajemen
18. Rapat unit 3 3 1 9 RO
seharusnya keselamatan
akibat
pengulangan
foto

Syok anafilatik
Indikator/
akibat Manajemen
19. sasaran 3 3 1 9 RO
pemberian keselamatan
mutu
obat kontras

Resiko
penularan
Indikator/
penyakit dari Manajemen
20. sasaran 2 2 2 8 RO
pasien ke keselamatan
mutu
petugas atau
sebaliknya

Lembar
permintaan Indikator/
Manajemen
21. MSCT CITO < sasaran 4 2 1 8 RO
keselamatan
30 MNT yang mutu
tidak divalidasi

Pengambilan
hasil
Indikator/
pemeriksaan Manajemen
22. sasaran 2 4 1 8 RO
radiologi yang keselamatan
mutu
tidak
termonitor

Kesalahan
Indikator/
pemberian Manajemen
23. sasaran 4 2 1 8 RO
hasil keselamatan
mutu
pemeriksaan

Pemeriksaan Indikator/
Manajemen
24. radiologi salah sasaran 4 2 1 8 RO
keselamatan
orang mutu

Keterlamabata
n hasil Indikator/
Manajemen
25. pelayanan sasaran 2 4 1 8 RO
keselamatan
thorax foto non mutu
CITO

26. Keterlamabata Indikator/ 2 4 1 8 Manajemen RO

n pemeriksaan sasaran
 USG mutu keselamatan

Keterlambatan
pemberian Indikator/
Manajemen
27. hasil expertise sasaran 4 1 2 8 RO
keselamatan
foto rajal ≤ 3 mutu
jam

Membuang
sampah Rapat rutin Manajemen
28. 2 3 1 6 RO
infeksius tidak RO keselamatan
ada tempatnya

Membuang
sampah jarum
Rapat rutin Manajemen
29. dan botol kaca 2 3 1 1 RO
RO keselamatan
tidak pada
tempatnya

Pengembanga
n pemeriksaan Indikator/
Manajemen
30. dengan sasaran 4 3 1 12 RO
SDM
modalitas mutu
MSCT

Pengembanga Indikator/
Manajemen
31. n kompetensi sasaran 4 3 1 12 RO
SDM
staf mutu

DAMPAK
PELUANG MINIMAL
/SANGAT MINOR/RENDAH MODERAT/SEDANG MAYOR/BESAR STREM/KOTASTROPIK
RENDAH

JARANG 1 2 3 4 5

KADANG-
2 4 5 6 8
KADANG

MUNGKIN 3 3 6 9 10

MUNGKIN
4 8 12 16 20
SEKALI

HAMPIR
5 10 15 20 26
PASTI

1-3 4-6 8-12 15-25

RENDAH SEDANG BERMAKNA TINGGI