SKOR PENILAIAN LOMBA DESA / KELURAHAN PHBS

PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NILAI NILAI NILAI SUMBER

No INDIKATOR
RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A INDIKATOR MASUKAN 3
1. Dukungan Kebijakan
Penyelenggaraan PHBS
a. Desa, Kecamatan, Kab/Kota, 100 3
dan Provinsi Bukti SK,
b. Desa, Kecamatan dan Kab/Kota 75 3 surat Edaran,
c. Desa dan Kecamatan 50 3 dll
d. Tidak ada 25 3

2. Ruang lingkup dukungan kebijakan

PHBS mencakup :
a. 7 – 10 indikator PHBS 100 3
Bukti SK,
b. 4 – 6 indikator PHBS 75 3
surat Edaran,
c. 1 – 3 indikator PHBS 50 3
dll
d. Tidak ada 25 3

3. Pembiayaan kegiatan PHBS

a. Desa dan Kecamatan 100 3 Catatan TP –
b. Desa, Kecamatan dan Kab/Kota 75 3 PKK Desa
c. Desa, Kecamatan, Kab/Kota dan 50 3
Provinsi Catatan
d. Tidak ada 25 3 kader

4. Sumber pembiayaan kegiatan PHBS

a. Swadaya masyarakat 100 3
b. Swadaya masyarakat dan 75 3 Catatan TP –
swasta / dunia usaha PKK Desa
c. Swadaya masyarakat, anggaran 50 3
desa/APBD, dan swasta/dunia Catatan
usaha kader
d. Swadaya masyarakat, anggaran 25 3
desa/APBD, dan swasta/dunia
usaha, dan APBN

5. Kader aktif membina PHBS di rumah

tangga Catatan TP –
a. Lebih dari 15 kader 100 3 PKK Desa
b. 11 – 15 kader 75 3 Catatan
c. 6 – 10 kader 50 3 kader
d. 1 – 5 kader 25 3

6. Kader terlatih PHBS

a. 5 kader atau lebih terlatih 100 3 Catatan TP –
PKK Desa
b. 3 – 4 kader terlatih 75 3

c. 1 – 2 kader terlatih 50 3 Catatan

kader
d. Tidak terlatih 25 3
 7. Media penyuluhan PHBS
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100 3 Melihat
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3 langsung
c. Ada untuk 1-3 indikator PHBS 50 3 media di
d. Tidak Ada 25 3 desa
(Posyandu,
balai desa,
di jalan, dll)

Jumlah Nilai 3

………….., ……………………..2022
Penilai

…………………………………..

Catatan :

Angka Penilaian riil PHBS :

a. Baik : 80 – 100
Bila pada saat penilaian, pelaporan dan verifikasi desa tersebut dapat
Menunjukkan bukti-bukti yang cukup
b. Cukup : 60 – 79
Bila menunjukkan sebagian bukti
c. Kurang : 40 – 59
Bila tidak ada bukti sama sekali
d. Buruk : 0 - 39
 SKOR PENILAIAN LOMBA DESA/KELURAHAN PHBS
PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NILAI NILAI NILAI SUMBER

No INDIKATOR
RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
B INDIKATOR PROSES 4
1. Pelatihan PHBS untuk kader
a. Ada, untuk 5 kader atau lebih 100 3
b. Ada, untuk 3-4 kader 75 3
Catatan TP-
c. Ada, untuk 1-2 kader 50 3
PKK Desa
d. Tidak ada pelatihan 25 3

2. Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS

di Rumah Tangga
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3
Bukti SK,
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3
surat Edaran,
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
dll
d. Tidak ada 25 3

3. Penyuluhan PHBS
a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 Catatan TP –
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3 PKK Desa
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3
d. Tidak Ada 25 3 Catatan
kader

4. Metode Penyuluhan
a. Kunjungan rumah, Penyuluhan 100 3
Kelompok, dan penyuluhan
Massa Catatan
b. Kunjungan Rumah dan 75 3 kader
Penyuluhan Kelompok
c. Kunjungan Rumah 50 3
d. Penyuluhan Kelompok 25 3

5. Pencatatan PHBS di rumah tangga

a. Ada, untuk seluruh rumah 100 3 Catatan TP –
tangga PKK Desa
b. Ada, untuk 65% rumah tangga 75 3
c. Ada, untuk 64% rumah tangga 50 3 Catatan
d. Tidak Ada 25 3 kader

6. Kegiatan inovatif PHBS

a. Ada, untuk 7-10 indikator PHBS 100 3 Catatan TP –
b. Ada, untuk 4-6 indikator PHBS 75 3 PKK Desa
c. Ada, untuk 1-3 indikator PHBS 50 3 Catatan
d. Tidak Ada 25 3 kader

7. Frekuensi pembinaan PHBS di rumah - Observasi

 tangga dalam 3 bulan – 1 tahun dilapangan
terakhir
a. 8 kali atau lebih 100 3 -Catatan TP
b. 4-7 kali 75 3 -PKK Desa
c. 1-3 kali 50 3 -Catatan
d. Tidak Ada 25 3 Kader

8. Keterampilan kader untuk menghitung

rumah tangga ber-PHBS 100 3 Catatan TP –
a. Terampil 75 3 PKK Desa
b. Cukup terampil 50 3
c. Kurang terampil 25 3 Catatan
d. Tidak terampil kader

Jumlah Nilai 3

………….., ……………………..2022
Penilai

…………………………………..

Catatan :

Angka Penilaian riil PHBS :

a. Baik : 80 – 100
Bila pada saat penilaian, pelaporan dan verifikasi desa tersebut dapat
Menunjukkan bukti-bukti yang cukup
b. Cukup : 60 – 79
Bila menunjukkan sebagian bukti
c. Kurang : 40 – 59
Bila tidak ada bukti sama sekali
d. Buruk : 0 - 39
 SKOR PENILAIAN LOMBA DESA/KELURAHAN PHBS
PROVINSI SUMATERA SELATAN TAHUN 2022

Kabupaten / Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

NILAI NILAI NILAI SUMBER

No INDIKATOR
RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
C. INDIKATOR OUTPUT 3
1. % persalinan yang ditolong nakes
a. 65% atau lebih 100 3
Catatan TP-
b. 45-65% 75 3
PKK Desa
c. 25-44% 50 3
Catatan
d. 0-24% 25 3
kader

2. % bayi diberi ASi ekslusif

a. 65% atau lebih 100 3
Catatan TP-
b. 45-65% 75 3
PKK Desa
c. 25-44% 50 3
Catatan
d. 0-24% 25 3
kader

3. % rumah tangga yang menimbang

balita Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

4. % rumah tangga yang menggunakan

air bersih Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

5. % rumah tangga yang cuci tangan

dengan air bersih dan sabun Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

6. % rumah tangga yang menggunakan

jamban Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

7. % rumah tangga yang memberantas

jentik nyamuk di rumah Catatan TP
a. 65% atau lebih 100 3 -PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 Kader

8. % rumah tangga yang makan sayur

 dan buah setiap hari Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

9. % rumah tangga yang melakukan

aktivitas fisik setiap hari 100 3 Catatan TP –
a. 65% atau lebih 75 3 PKK Desa
b. 45-64% 50 3
c. 25-44 25 3 Catatan
d. 0-24% kader

10. % rumah tangga yang tidak merokok

didalam rumah Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

INDIKATOR GABUNGAN
% rumah tangga ber-PHBS Catatan TP –
a. 65% atau lebih 100 3 PKK Desa
b. 45-64% 75 3
c. 25-44 50 3 Catatan
d. 0-24% 25 3 kader

Total 3

………….., ……………………..2022
Penilai

…………………………………..

Catatan :

Angka Penilaian riil PHBS :

a. Baik : 80 – 100
Bila pada saat penilaian, pelaporan dan verifikasi desa tersebut dapat
Menunjukkan bukti-bukti yang cukup
b. Cukup : 60 – 79
Bila menunjukkan sebagian bukti
c. Kurang : 40 – 59
Bila tidak ada bukti sama sekali
d. Buruk : 0 - 39