KLINIK PRATAMA ALBUCASIS

JLN. RAYA PEMATANG REBA – RENGAT

KEC. RENGAT BARAT – KAB. INDRAGIRI HULU
Telp. (0769) 2341298 HP. 081268708393Email: albucasisclinic@yahoo.com

Nomor: 05.430/ABC/XII/2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter Umum Klinik Albucasis menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB
ANTIGEN COVID-19 untuk:

Nama : Daniel Rahmanto, S.pd

NIK : 1402021004910001

Tempat/Tanggal Lahir : Rengat, 10-04-1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Lengkap : Jl.Seminai,Pematang Reba, Kec.Rengat Barat

Tanggal Pemeriksaan : 01 Desember 2021

Jam : 16.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Positif Ag/Negatif Ag* Negatif Ag
*Coret yang tidak perlu

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Reba, 01 Desember 2021

Pemeriksa

dr. Selvinna Ariesta