KLINIK PRATAMA ALBUCASIS

JLN. RAYA PEMATANG REBA – RENGAT

KEC. RENGAT BARAT – KAB. INDRAGIRI HULU
Telp. (0769) 2341298 HP. 081268708393Email: albucasisclinic@yahoo.com

Nomor: 05.426/ABC/XI/2021

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID TEST SWAB ANTIGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, selaku Dokter Umum Klinik Albucasis menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa telah dilakukan pemeriksaan RAPID TEST SWAB
ANTIGEN COVID-19 untuk:

Nama : Lasno

NIK : 1402073112600027

Tempat/Tanggal Lahir : Ngawi, 31-12-1960

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Petani

Alamat Lengkap : Kerubung Jaya Kec. Batang Cenaku

Tanggal Pemeriksaan : 24 November 2021

Jam : 11.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SARS-CoV-2 Ag Positif Ag/Negatif Ag* Negatif Ag
*Coret yang tidak perlu

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan kondisi sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang Reba, 24 November 2021

Pemeriksa

dr. Norra Purti Yolanda