SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Saverius Babo Benge
Tempat, tanggal lahir : Dili, 18 September 1989
Agama : Katholik
Alamat : Dusun 1 Koja Kanga, RT 001 RW 001
Kel/Desa. Nduaria, Kec. Kelimutu, Kab. Ende

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya bertaqwa kepada

tuhan yang maha esa.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Nduaria, 28 Februari 2023

Saya yang menyatakan

Saverius Babo Benge

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA NKRI DAN BHINEKA
TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Saverius Babo Benge
Tempat, tanggal lahir : Dili, 18 September 1989
Agama : Katholik
Alamat : Dusun 1 Koja Kanga, RT 001 RW 001
Kel/Desa. Nduaria, Kec. Kelimutu, Kab. Ende

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya akan memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Nduaria, 28 Februari 2023

Saya yang menyatakan

Saverius Babo Benge

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
NDUARIA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Saverius Babo Benge
Tempat, tanggal lahir : Dili, 18 September 1989
Agama : Katholik
Alamat : Dusun 1 Koja Kanga, RT 001 RW 001
Kel/Desa. Nduaria, Kec. Kelimutu, Kab. Ende

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya bersedia bertempat

tinggal di Desa Nduaria.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan
paksaan dari siapapun juga.

Nduaria, 28 Februari 2023

Saya yang menyatakan

Saverius Babo Benge

 Nduaria, 28 Februari 2023

Hal : Lamaran Pekerjaan Kepada Yth,

Perangkat Desa Nduaria Bapak Kepala Desa Nduaria
Kecamatan Kelimutu Di tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Saverius Babo Benge

Tempat, tanggal lahir : Dili, 18 September 1989

Agama : Katholik

Pekerjaan : -

Alamat : Dusun 1 Koja Kanga, RT 001 RW 001

Kel/Desa. Nduaria, Kec. Kelimutu, kab. Ende

Dengan ini mengajukan permohonan diangkat menjadi perangkat Desa Nduaria

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan;

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Fotokopi Ijazah yang dimiliki yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
c. Fotokopi Sertifikat Komputer
d. Fotokopi akte kelahiran
e. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
h. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

i. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Bhineka Tunggal Ika;

j. Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri, apabila berhalangan tetap, dan terlibat berbagai
kasus

k. Surat Pernyataan Kesanggupan Bertempat Tinggal di Desa Nduaria

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya atas terkabulnya permohonan ini sebelum
dan sesudahnya dihaturkan terima kasih
Hormat saya
Saverius Babo Benge
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Saverius Babo Benge

JenisKelamin : Laki - laki
Tempat,Tgl. Lahir : Dili, 18 September 1989
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat : Dusun 1 Koja Kanga RT 001 RW 00
Kel/Desa. Nduaria, Kec. Kelimutu, Kab. Ende
Telepon/HP/Fax/Email : 08118988243 / verryuni24@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri jika terpilih sebagai Perangkat Desa
Nduaria apabila berhalangan tetap, dan terlibat berbagai kasus

DemikianSurat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuatdi : Nduaria
Padatanggal : 28 Februari 2023

(Saverius Babo Benge)