YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

Keputusan Menkumham RI No. ahu-5902.AH.01.04 Tahun 2011

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O//2015 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

Program Studi Sarjana Keperawatan

Jl. Soekarno Hatta No. 7 Telp./Fax : (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

I. DATA UMUM

Nama : …………………………………………………………….
Ruang : ....................................................................................
No. Register : ...................................................................................
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………………………
Bahasa : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penanggung jawab : …………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ..................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….....................

Alasan Masuk Rumah Sakit :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..........................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang :

……………………………...............................................................................................................
 ……………………………......................................................................................................................
................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Upaya yang telah dilakukan:

……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................

Terapi yang telah diberikan:

……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu:

……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga :

……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................
……………………………...............................................................................................................

III. RIWAYAT ANTENATAL & POST NATAL

1. Riwayat selama kehamilan
…………………………….....................................................................................................
…………………………….....................................................................................................
…………………………….....................................................................................................

2. Obat-obatan yang digunakan

……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................

3. Tindakan operasi
……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................

4. Riwayat alergi
……………………………......................................................................................................
………………………….........................................................................................................
……………………………......................................................................................................

5. Kecelakaan
……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................
 ……………………………......................................................................................................

6. Imunisasi
……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................
……………………………......................................................................................................

IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KPSP)

1. Motorik Kasar
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

2. Motorik Halus
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

3. Personal Sosial
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

4. Bahasa
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

3. Pembawaan secara umum

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
 4. Lingkungan rumah
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...............................................................................................................................

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu bantuan orang
lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

Keterangan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang
Jumlah Jam Tidur Malam
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Perasaan Waktu Bangun
4. Pola Nutrisi – Metabolik
1) Berat badan sebelum sakit dan saat sakit
Tanggal Pemeriksaan BB sebelum sakit BB saat sakit

2) Tinggi badan atau panjang badan

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
........................................................................................................................

3) Kebiasaan pemberian makanan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan

4) Diit khusus
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
........................................................................................................................

5) Tanda kecukupan nutrisi (NCHS atau menyesuaikan RS setempat)

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
........................................................................................................................

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Perasaan setelah BAK
Total Produksi Urin
 Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

7. Pola Konsep Diri

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

8. Pola Mekanisme Koping

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

10. Pola Hubungan - Peran

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang Praktik
Ibadah selama sakit

12. Pola aktivitas bermain

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
VII. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran : GCS:
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :

2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe/B1-B6)

A. Head To Toe
1) Kepala dan Leher

2) Dada/Thorax

3) Abdomen/Perut

4) Ekstremitas dan kulit

5) Genetalia

B. ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)
 2) B2 (Blood)

3) B3 (Brain)

4) B4 (Bladder)

5) B5 (Bowel)

6) B6 (Bone)

C. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium

2) Radiologi

3) Pemeriksaaan penunjang lainnya

D. Terapi
1. Oral

2. Parenteral

3. Lain - lain

Kediri, ............................................ 2023

Perawat

(……………………………….……..)
 ANALISIS DATA

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

DATA
No. ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
(Data Subyektif – Data Obyektif)
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

No. Diagnosis Keperawatan (SDKI/NANDA)

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. SLKI/NOC SIKI/NIC
(SDKI/NANDA)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

No.
TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD/Paraf
Diagnosis
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :……………… No Rekam Medis : ……………..

No.
TGL. EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP/SOAPIER)
Diagnosis
 PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

DATA UMUM

 Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label status klien.

 Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.

 No. Register
Diisi nomor register pasien.

 Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.

 Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan

 Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

 Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA

 Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.

 Alamat
Ditulis secara jelas.

 Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.

 Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.

 Pendidikan Terakhir

 Golongan Darah

 Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.

 Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.

 Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.
II. DATA DASAR

Keluhan Utama : Ditulis dengan jelas, yang merupakan keluhan yang membuat klien meminta
bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada
saat dilakukan pengkajian.

Penjelasannya meliputi:
P: Provokatus – Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?

R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?

Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke RS.

Upaya yang telah dilakukan:

Adalah upaya-upaya yang telah dilakukan klien dan keluarga dalam kaitannya usaha untuk
mengurangi keluhan yg terjadi baik yg rasional maupun irasional.

Terapi yang telah diberikan:

Semua terapi medis beserta tindakan nya dicatat, termasuk juga tindakan keperawatan yang telah
dilakukan selama klien dalam masa perawatan di RS.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit saat ini atau
penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit keturunan,
kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit yang menular akibat kontak langsung maupun
tak langsung antar anggota keluarga.

III. RIWAYAT ANTENATAL DAN POST NATAL

1. Riwayat selama kehamilan
Meliputi riwayat antenatal, intranatal dan postnatal
a. Antenatal : frekuensi ibu melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas atau
petugas kesehatan, imunisasi TT pada kehamilan 8 bulan, mengonsumsi Fe selama 2
bulan (bulan ke 2 dan ke 3), keluhan-keluhan selama hamil dan kenaikan BB ibu
selama hamil
b. Intranatal : Lahir dalam usia kehamilan berapa bulan, penolong persalinan, APGAR
score, BB dan PB BBL
c. Postnatal : tali pusat lepas pada hari ke berapa, riwayat ikterik atau penyakit lainnya

2. Obat-obatan yang digunakan

Obat-obatan yang digunakan oleh bayi atau anak

3. Tindakan operasi
Riwayat operasi yang pernah dialami oleh bayi atau anak

4. Riwayat alergi
Riwayat alergi serta penyebab alergi yang pernah dialami oleh anak

5. Kecelakaan
Riwayat kecelakaan yang pernah dialami

6. Imunisasi
Imunisasi apa saja yang pernah dilakukan : imunisasi dasar, imunisasi ulang/boster yang
meliputi jenis, waktu, frekueni, efek samping dan alasan jika tidak melakukan imunisasi.

IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN

Pengkajian perkembangan pada anak yang menggunakan DDST atau kartu kembang anak

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh : pengasuh anak atau bayi mulai dari baru lahir sampai saat ini
2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara : status anak dalam keluarga, serta
hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain
3. Pembawaan secara umum
4. Lingkungan rumah : Kepemilikan rumah, keadaan rumah saat ini, lingkungan disekitar
rumah, fasilitas-fasilitas umum yang ada dll
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Diisi dengan persepsi klien atau keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya klien/
keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku yang menjadi gaya hidup klien/
keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.

2. Pola Aktivitas dan Latihan

Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit mulai dari
bangun tidur sampai tidur kembali.

i. Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu bantuan orang
lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

Keterangan :
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...
.......................................................................................................................................................
...

3. Pola Istirahat dan Tidur :

Diisi dengan kuallitas dan kuantitas istirahat tidur yang dilakukan klien sebelum sakit sampai
saat sakit (saat ini).

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang
Jumlah Jam Tidur Malam
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
 Perasaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi – Metabolik

Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhannutrisi sebelum sakit sampai
dengan saat sakit (saat ini). Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi seperti mual,
muntah, kesulitan menelan dibuatkan deskripsi singkat dan jelas.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi
Jenis
Porsi
Total Konsumsi
Keluhan

5. Pola Eliminasi
Menggambarkan keadaan elliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat sakit ( saat
ini). Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan deskripsi singkat
dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.

Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Perasaan setelah BAK
Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna
4) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti pembicaraan) status
mental dan orientasi, kemampuan penginderaan yang meliputi; penglihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan dan pengecapan.

5) Pola Konsep Diri

Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan
kesadaran akan dirinya sendiri meliputi:
1. Harga diri
2. Ideal diri
3. Identitas diri
4. Gambaran diri
5. Peran diri

6) Pola Mekanisme Koping

Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi masalah/ konflik/
stres/ kecemasan. Bagaiman klien mengambil keputusan (sendiri/ dibantu)

7) Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

Pada anak usia 0-12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan psikoseksual. Pada usia
remaja- dewasa- lansia dikaji berdasarkan jenis kelaminnya.
 Wanita
 Menarche
 Menstruasi
 Keluhan selam menstruasi
 Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, keluhan)
 Keluhan fase pra menopause/ menopause/postmenopause
 Orientasi seks
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual
 Laki-laki
 Sirkumsisi
 Mimpi basah
 Penggunaan alat kontrasepsi
 Orientasi seksual
  Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual

8) Pola Hubungan – Peran

Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada umumnya, perawat dan
tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola komunikasi yang digunakan kliendalam berhubungan
dengan orang lain.

9) Pola Nilai dan Kepercayaan

Diisi dengan nilai-nilai kepercayaan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti yang amat kuat
sehingga mempengaruhi gaya hidup klilen, dan berdampak pada kesehatan klien. Termasuk juga
praktik ibadah yang dijalankan klien sebelum sakit sampai saat sakit. Sebaiknya dilakukan
perawat yang seagama dengan klien untuk mendapatkan data yang lengkap.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Nilai Khusus
Praktik Ibadah
Pengetahuan tentang Praktik
Ibadah selama sakit

10) Pola Aktivitas Bermain

Permainan apa saja yang dapat dilakukan, waktu bermain, teman bermain, manfaat permainan dll

VIII. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum: lemah, sakit ringan, sakit berat, gelisah, rewel.
Kesadaran : dapat diisi dengna tingkat kesadaran secara kualitatif maupun
kuantitatif yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Secar kuantitatif dapat dilakukan pengukuran
dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Sedangkan secara kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari
compos mentis, apatis, somnolen, sopor dan koma.
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
 Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :
2. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
1) B1 (Breathing)
2) B2 (Blood)
3) B3 (Brain)
4) B4 (Bladder)
5) B5 (Bowel)
6) B6 (Bone)

3. Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll

4. Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain