LEMBAR KRITERIA EVALUASI

A. Evaluasi Administrasi
Penawarandinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila kelengkapan dan
pemenuhan dokumen penawaran administrasi sesuai dengan ketentuan dan syarat-
syarat yang telah ditetapkan dalam Dokumen Pemilihan.

B. Evaluasi Teknis
1. Evaluasi teknis menggunakan Sistem Gugur (pass and fail):

No Persyaratan Teknis dalam Dokumen Keterangan

Pemilihan (harus dilampirkan)
(1) (2) (3)
1. Melampirkan jadwal dan jangka Harus Dilampirkan
waktu pelaksanaan pekerjaan
sampai dengan serah terima
pekerjaan;
2. Spesifikasi teknis barang yang Harus Dilampirkan
ditawarkan berdasarkan Bab XIV
3 Daftar Kuantitas dan Harga terdiri Harus Dicantumkan
dari ; Identitas(Jenis, tipe, merk) /
kemasan, merk/pabrik tercantum
dengan lengkap dan jelas
4 Melampirkan Izin Edar dari Harus Dilampirkan
Direktorat Jenderal Bina
Kefarmasian untuk seluruh Bahan
Medis Habis Pakai yang ditawarkan;
5 Mempunyai Tenaga Ahli Apoteker Harus Dilampirkan
dengan kualifikasi S1,melampirkan
SIPA, Ijasah, KTP, NPWP;
6 Untuk produk dalam negeri Harus dilampirkan
melampirkan sertifikat TKDN, dan
untuk produk luar negeri
melampirkan HS Code yang
dikeluarkan dinas terkait;
7 Bahan Medis Habis Pakai yang Harus Dilampirkan
ditawarkan harus mempunyai Surat
Dukungan dari
Distributor/Prinsiple/Pabrikan dan,
bermaterai;
8 Surat pernyataan yang menyatakan
bahwa :
1. Pengadaan Bahan Medis Habis Harus Dilampirkan
Pakai yang akan dikirim memiliki
masa kedaluarsa minimal 2
(dua) tahun, bila masa
kedaluarsa kurang dari tersebut
diatas dapat ditukarkan dengan
masa kedaluarsa yang lebih
lama
2. Jaminan Bahan Medis Habis Harus Dilampirkan
Pakai yang dikirim benar-benar
100% barang baru
 3. Jaminan produk yang dikirim Harus Dilampirkan
dari sumber resmi dan terjamin
keasliannya
4. Jaminan ketersediaan Bahan Harus Dilampirkan
Medis Habis Pakai yang
ditawarkan selama pelaksanaan
pekerjaan
5. Jaminan mengganti barang Harus Dilampirkan
rusak akibat proses
pengiriman;dan
6. Jaminan mengirim barang yang Harus Dilampirkan
benar-benar teregistrasi
Kemenkes RI.
7. Penyedia bersedia untuk Harus Dilampirkan
dikunjungi oleh petugas rumah
sakit, dalam rangka monitoring
pengelolaan perbekalan farmasi
yang benar
9 Memperoleh paling kurang 1 (satu) Harus Dilampirkan
pekerjaan sebagai penyedia
barang/jasa Bahan Medis Habis
Pakai di Rumah Sakit dalam kurun
waktu 3 (tiga ) tahun terakhir di
rumah sakit, dibuktikan dengan
kontrak
10 Melampirkan surat keterangan Harus Dilampirkan
berkinerja baik dari pemberi
pekerjaan dilampiri dengan Berita
Acara Serah Terima Barang dalam
kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir,
sesuai pengalaman poin 8;

Penawaran dinyatakan lulus teknis apabila memenuhi semua kriteria persyaratan

teknis di atas.

Keterangan:
- kolom (1): diisi dengan nomor urut
- kolom (2) : diisi dengan persyaratan teknis yang ditetapkan dalam LDP
- kolom (3) : diisi dengan detail uraian persyaratan teknis sesuai persyaratan
pada kolom (2)