NAMA-NAMA PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA (BSPS)

DALAM MENDUKUNG PENANGANAN KEMISKINAN EKSTREM (PKE)

DESA SIPONTAN
KECAMATAN Kec. Tomini
KABUPATEN : PARIGI MOUTONG
PROVINSI : SULAWESI TENGAH

NAMA PENERIMA JENIS

No BNBA NIK NAMA KPB NOMOR REKENING NAMA TFL
BANTUAN KELAMIN L/P

1 224 HENDRIK L 7208050107710019 kelompok 1 001510016383041 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

2 225 MAHMUD P 7208050810930001 kelompok 1 001510016383009 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

3 226 HENDRA L 7208050210880003 kelompok 1 001510016383033 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

4 227 IJAM L kelompok 1 001510016429505 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

7208051503760002

5 228 IRAMA L 7208050411780002 kelompok 1 001510016383025 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

6 229 ADHAN L 7208051305790001 kelompok 1 001510016382985 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

7 230 ANTO L 7208050107890088 kelompok 1 001510016414325 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

8 231 ARIFIN L 7208030107930011 kelompok 1 001510016382977 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

9 232 MOH SIDIK L 7208050107860054 kelompok 1 001510016383017 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

10 233 YUNARDI L 7208051008910001 kelompok 1 001510016382969 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

11 234 HASNA L 7208055305740002 kelompok 1 001510016382993 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

12 235 MAHARUDIN L kelompok 1 001510016382951 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

7208050604820002

13 236 RUSDIN L kelompok 1 001510016382944 MOHAMAD ARDI FAUZAN, ST

7208051309790002
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA
Nama Penerima Bantuan
NIK : 7208050107710019
Alamat
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016383041
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Hendrik

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 224

Nama Penerima Bantuan HENDRIK
NIK : 7208050107710019
Alamat : DUSUN II, DESA SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016383041
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Hendrik

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 225

Nama Penerima Bantuan : MAHMUD
NIK : 7208050810930001
Alamat : DUSUN II, DESA AIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016383009
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Mahmud

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 226

Nama Penerima Bantuan : HENDRA
NIK : 7208050210880003
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016383033
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Hendra

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 227

Nama Penerima Bantuan : IJAM
NIK : 7208051503760002
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016429505
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Ijam

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 228

Nama Penerima Bantuan : IRAMA
NIK : 7208050411780002
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016383025
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Irama

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 229

Nama Penerima Bantuan : ADHAN
NIK : 7208051305790001
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382985
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Adhan

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 230

Nama Penerima Bantuan : ANTO
NIK : 7208050107890088
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016414325
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Anto

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 231

Nama Penerima Bantuan : ARIFIN
NIK : 7208030107930011
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382977
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Arifin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 232

Nama Penerima Bantuan : MOH SIDIK
NIK : 7208050107860054
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016383017
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Moh Sidik

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 233

Nama Penerima Bantuan : YUNARDI
NIK : 7208051008910001
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382969
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Yunardi

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 234

Nama Penerima Bantuan : HASNA
NIK : 7208055305740002
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382993
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Hasna

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 235

Nama Penerima Bantuan : MAHARUDIN
NIK : 7208050604820002
Alamat : DUSUN II, SIPONTAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382951
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Maharudin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OCOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN V, DESA OGOTUMUBU BARAT
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.
 FORMAT C-15
LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

Nomor BNBA : 236

Nama Penerima Bantuan : RUSDIN
NIK : 7208051309790002
Alamat : DUSUN II, DESA DONGKALAN
Nama KPB : kelompok 1
Nomor Rekening Penerima Bantuan : 1510016382944
Jenis Kegiatan : PKRS

A. PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN TAHAP 1

Keadaan 0% Keadaan 30%

Tampak Depan Tampak Belakang

Perspektif Foto lain/MCK

B. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA TAHAP 1

 1. Daftar Rencana Pemanfaatan Bantuan (DRPB) Tahap 1
2. Berita Acara Hasil Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan dan Hasil Survei
(khusus untuk ketua KPB)
3. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan Bangunan (khusus untuk ketua KPB)
4. Berita Acara Kesepakatan Penunjukkan Tukang/Pekerja
5. Lembar Penerimaan Bahan Bangunan Tahap 1
6. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan Tahap 1
7. Nota Pembelian Bahan Bangunan Tahap 1
8. Progres Konstruksi Terpasang 30% - 50%
9. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1 (sesuaikan dengan pemanfaatan bantuan)

Diperiksa, Didampingi Dibuat Oleh,

Koordinator Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan Penerima Bantuan

Sundari, S.Ars. Mohamad Ardi Fauzan, St Rusdin

Rekomendasi oleh Koordinator Kabupaten/Kota:

Penerima Bantuan berhak/tidak berhak *) melakukan penarikan tahap 2

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Berita Acara kesepakatan pemilihan toko/penyedia bahan bangunan cukup satu dokumen untuk satu KPB.