PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JalanSimolawang 2 Barat No. 45A Surabaya 60144
Telp. (031) 3717433

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riris Aprilia Putri A.Md.KL
NIP :-
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sanitasi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Penyemprotan tanggal 4 April 2024 diwilayah RT sampai RT (jumlah +/- rumah)
telah dilakukan dengan BBM senilai Rp. 2.326.000,- ( Dua Juta Tiga Ratus Dua Puluh
Enam Ribu Rupiah ).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Surabaya, 4 April 2023

Kepala Puskesmas Simolawang Sanitarian

dr. Dwi Sapta Edy Purnama Riris Aprilia Putri A.Md.KL

NIP.19761105 2007011 009

Mengetahui,
Ketua RW 7
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JalanSimolawang 2 Barat No. 45A Surabaya 60144
Telp. (031) 3717433

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riris Aprilia Putri A.Md.KL
NIP :-
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Sanitasi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Penyemprotan tanggal 22 Agustus 2022 diwilayah RT sampai RT (jumlah +/-
rumah) telah dilakukan dengan BBM senilai Rp. 1.860.000,- ( Satu Juta Delapan
Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Surabaya, 22 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Simolawang Sanitarian

dr. Dwi Sapta Edy Purnama Riris Aprilia Putri A.Md.KL

NIP.19761105 2007011 009

Mengetahui,
Ketua RW 6