BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Kamis 13 April 2023 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hodidjah, S.Tr. Keb

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Takokak
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Fitriah Nurhayani, S.Farm., M.Farm., apt

Jabatan : Pengelola Penunjang Non Medik dan Sarana Prasarana Non
Medik Instansi : RSUD Cianjur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

NO JENIS LIMBAH JUMLAH

1 Vial rusak 0
2 Vial ternuka/terpakai 102
3 Vial kosong 0
4 Vial Kadaluarsa 0
5 Dropper rusak 0
6 Dropper terpakai 102

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus di dalam wadah/container, sejak penandatanganan berita
acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan penyimpanan
dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian berita cara serah terima ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat dipergunakan sebaimana
mestinya.

Yang menerima,
PIHAK KEDUA Yang menyerahkan,
PIHAK PERTAMA

Fitriah Nurhayani, S.Farm., M.Farm., apt

Nip. 19680104 199002 2 001 Hodidjah, S.Tr.Keb
NIP. 19700912 199101 2 003

Pengirim

…………………………