Format Askep Keluarga
Format Askep Keluarga
Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
a. Gangguan perfusi mengkaji TTV klien
jaringan cerebral
b. Gangguan rasa mengkaji pengetahuan
nyaman: nyeri
c. Gangguan rasa
nyaman: pusing klien dan keluarga tentang
d. Defisit perawatan diri
e. Intoleransi aktivitas masalah kesehatan yang
Berhubungan dengan:
Ketidaktahuan dihadapi
keluarga mengenal
masalah kesehatan
memberikan
Ketidakmampuan
keluarga dalam
menyelesaikan penyuluhan kesehatan
masalah kesehatan
Ketidakmauan tentang penyakit dan cara
keluarga .....
pencegahannya
memberikan penkes
menganjurkan untuk
klien
menganjurkan untuk
dokter
menganjurkan untuk
melakukan pemeriksaan
Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan
No. Perawat